МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Рекомендуем:
Обшая онкология:
Онкология
Общие вопросы онкологии
Детская онкология
Генетика рака - опухолей
Химиотерапия опухолей
Частная онкология:
Опухоли кожи
Опухоли головы и шеи
Опухоли легких и средостения
Опухоли молочной железы
Опухоли органов ЖКТ
Опухоли мочеполовой системы
Онкогинекология
Саркомы костей и мягких тканей
Опухоли крови:
Острые лейкозы
Хронические лейкозы
Макроглобулинемии
Миелодиспластические синдромы (МДС)
Книги по онкологии
Видео по онкологии
Лимфомы
Форум
 

Ретинобластома: признаки, гистология, лечение, прогноз

Ретинобластома - наиболее часто встречающаяся внутриглазная злокачественная опухоль детского возраста (1-45), развивающаяся приблизительно у 1 из 15000 живых новорожденных. Эта злокачественная опухоль развивается скрыто, проявляется лишь безболезненной лейкокорией и приводит к гибели пациента (1,2). При отсутствии лечения летальный исход наступает в течение 1-2 лет. Массивные опухоли, прорастающие окружающие ткани, характеризуются наибольшим риском метастазирования. Во всем мире выживаемость при ретинобластоме коррелирует с уровнем экономического развития: в Африке она составляет приблизительно 30%, 60% - в Азии, 80% - Латинской Америке, и от 95% до 97% в Европе и Северной Америке (1).

а) Генетика. Причиной ретинобластомы является соматическая или зародышевая мутация 13 хромосомы (3-8). При всех двусторонних и семейных формах ретинобластомы имеются зародышевые мутации. При односторонней ретинобластоме зародышевая мутация выявляется в 15% случаев и соматическая мутация - в 85% случаев. У пациентов с зародышевой мутацией может присутствовать видимые клинические проявления синдрома 13q хромосомы; также у них отмечается высокий риск развития пинеа-лобластомы и других злокачественных опухолей.

Пинеалобластома и другие параселлярные опухоли с точки зрения анатомии, эмбриологии и иммунологии идентичны ретинобластоме (9-16). У пациентов с зародышевой мутацией отмечена тенденция к развитию этих злокачественных опухолей, обычно они возникают в течение года после диагностики ретинобластомы и почти всегда в возрасте моложе пяти лет (14). Сочетание двусторонней ретинобластомы и пинеалобластомы получило название трилатеральной ретинобластомы. Но этот термин не совсем точен, поскольку у некоторых пациентов с пинеалобластомой ретинобластома развивается только с одной стороны или не развивается вовсе.

С другой стороны, другие злокачественные опухоли у таких больных могут развиваться в течение всей жизни (17-21), наиболее часто это остеосаркома длинных костей, саркома мягких тканей и меланома кожи. Если пациенты с зародышевой мутацией выживают после второй злокачественной опухоли, у них также сохраняется риск развития третьей, четвертой и пятой опухолей. У детей, получавших системную химиотерапию по поводу ретинобластомы, отмечается снижение риска развития других злокачественных опухолей в отдаленном периоде (21).

б) Клиническая картина. Клинические признаки ретинобластомы варьируют в зависимости от распространенности опухоли (22-45). В большинстве случаев опухоль выявляется у детей в возрасте младше трех лет. Однако эта опухоль может диагностироваться и в более старшем возрасте, у подростков или даже у взрослых (29, 30). В Соединенных Штатах первыми симптомами опухоли чаще всего являются лейкокория (56%), косоглазие (24%) и низкие зрительные функции (8%) (22). В более позднем исследовании другой группы пациентов, проведенном в США и включавшем в себя около 1200 глаз, средний возраст на момент манифестации заболевания составил 15 месяцев, 51% составили пациенты мужского пола, 49% - женского, одностороннее поражение наблюдалось в 53% случаев, в 47% диагностирована двусторонняя опухоль (23). Другие крайние цифры были получены в некоторых областях Африки, где опухоль чаще всего манифестирует буфтальмом (56%) и лейкокорией (32%), при этом отмечается высокий риск двусторонней энуклеации и летального исхода (24).

Клинически ретинобластома возникает в виде мелкого прозрачного новообразования сенсорной сетчатки, которое можно легко не заметить при офтальмоскопии. По мере увеличения опухоли она становится матово-белой, появляются расширенные ретинальные питающая артерия и дренирующая вена, может развиваться вторичная отслойка сетчатки. Среди первых симптомов наиболее известен белый зрачковый рефлекс, получивший название лейкокория. По мере роста опухоли она перестает быть исключительно интраретинальным новообразованием и демонстрирует экзофитный рост, эндофитный рост, или комбинацию этих двух типов роста. Экзофитный рост характеризуется увеличением опухоли кнаружи, в субретинальное пространство, что вызывает отслойку вышележащей сетчатки. Эндофитный рост характеризуется появлением в стекловидном теле отсевов опухолевых клеток, иногда препятствующих визуализации сетчатки. Изредка в ткани ретинобластомы может формироваться внутренняя полость, что указывает на высокую дифференцировку опухоли (36).

Реже наблюдается диффузный инфильтративный рост, характеризуемый развитием плоской или минимально проминирующей опухоли (31); хотя диффузная ретинобластома обычно локализуется в задних отделах сетчатки, изредка она развивается вблизи ora serrata и над цилиарным телом и не прорастает расположенные сзади структуры (32). Ретинобластома становится причиной вторичной глаукомы приблизительно в 17% случаев, обычно вследствие неоваскуляризации радужки и вторичного закрытия угла передней камеры (33). Неоваскуляризация радужки может сопровождаться спонтанными гифемами, которые изредка являются первым симптомом опухоли. Воспаление, вызванное некротической внутриглазной ре-тинобластомой, может симулировать или провоцировать целлюлит глазницы (34). Хотя обычно сохраняются прозрачность и правильное положение хрусталика, в редких случаях развиваются катаракта и подвывих хрусталика. В далекозашедших случаях наблюдается экстрасклераль-ное распространение опухоли, которая выглядит как объемная эрозивная масса.

РЕТИНОБЛАСТОМА: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

На ранних стадиях ретинобластома представляет собой мелкое прозрачное новообразование сетчатки. Несколько увеличившись, она становится матовой и более заметной, со временем появляются расширенные сосуды - питающая ретинальная артерия и дренирующая вена. Иногда при офтальмоскопии в ткани опухоли визуализируются очаги кальциноза «мелового» белого цвета. Опухоли фовеолярной области вызывают нарушение фиксации взора и развитие косоглазия, как эзотропии, так и экзотропии. Со временем развивается характерный белый зрачковый рефлекс (лейкокория). В большинстве случаев опухоль диагностируется уже после развития лейкокории.

Ретинобластома
Мелкая ретинобластома снизу от центральной ямки правого глаза.
Ретинобластома
Несколько более крупная ретинобластома сверху от диска зрительного нерва. Обратите внимание на расширенные сосуды - питающую артерию и дренирующую вену.
Ретинобластома
Более крупная ретинобластома в верхней части макулярной зоны. Обратите внимание на расширение сосудов верхней аркады, идущих от диска зрительного нерва, при этом сосуды нижней аркады не расширены.
Ретинобластома
Две ретинобластомы, прилегающие к диску зрительного нерва. Верхняя опухоль диссеминирует в вышележащее стекловидное тело (эндофитный рост), нижняя опухоль все еще лежит в плоскости сетчатки.
Ретинобластома
Массивная ретинобластома эндофитного типа.
Ретинобластома
Массивная ретинобластома экзофитного типа.

в) Спонтанный регресс. Приблизительно в 3% случаев отмечается тенденция к спонтанному регрессу ретинобластомы (37-40). Первоначально была описана спонтанно регрессировавшая ретинобластома, имевшая достаточно типичные клинические признаки. Впоследствии был описан доброкачественный вариант ретинобластомы, названный рети-ноцитомой или ретиномой. Для обозначения сначала увеличивавшейся до определенного размера, а затем самостоятельно регрессировавшей опухоли мы предпочитаем пользоваться термином спонтанно регрессировавшая ретинобластома. Доброкачественный вариант опухоли, увеличивавшейся до определенного размера, а затем стабилизировавшейся, мы называем спонтанно стабилизировавшаяся ретинобластома (1).

г) Международная классификация ретинобластомы. В настоящее время в крупных лечебных центрах, занимающихся лечением таких пациентов используется Международная классификация ретинобластомы (41-43) (табл. 15.1). Нюансы этой классификации и их использование для прогнозирования и оценки перспектив сохранения глаза после проведения хеморедукции и интраартериальной химиотерапии обсуждаются в соответствующих публикациях (44, 45). Классификация сведена в таблицу, которую мы приводим ниже.

Ниже описаны и проиллюстрированы клинические варианты, диагностика, лечение и дифференциальная диагностика ретинобластомы.

Ретинобластома

Клинические примеры ретинобластомы:

д) Список использованной литературы:
1. Kivela Т. The epidemiological challenge of the most frequent eye cancer: retinoblastoma, an issue of birth and death. Br J Ophthalmol 2009;93:1129-1131.
2. Wong JR, Tucker MA, Kleinerman RA, et al. Retinoblastoma incidence patterns in the US Surveillance, Epidemiology, and End Results program. JAMA Ophthalmol 2014;132:478-483.
3. Sparkes RS, Murphree AL, Lingua RW, et al. Gene for hereditary retinoblastoma assigned to human chromosome 13 by linkage to esterase D. Science 1983;219:971-973.
4. Shields CL, Shields JA, Donoso I,A. Clinical genetics of retinoblastoma. In: Shields (A, ed. Update on Malignant Ocidar Tumors. Boston: Little, International Ophthalmology Clinics, Brown; 1993;33:67-76.
5. Ganguly A, Nichols K, Grant G, et al. Molecular karyotype of sporadic unilateral retinoblastoma tumors. Retina. 2009;29:1002-1012.
6. Ganguly A, Shields CL. Differential gene expression profile of retinoblastoma compared to normal retina. Mol Vis 2010;16:1292-1303.
7. Nichols KE, Walther S, Chao E, et al. Recent advances in retinoblastoma genetic research. Curr Opin Ophthalmol 2010;20:351-355.
8. Chen A, Moran K, Richard-Yutz J, et al. Enhanced sensitivity for detection of lowlevel germline mosaic RBI mutations in sporadic retinoblastoma cases using deep semiconductor sequencing. Hum Mutat 2013;35(3):384-391.
9. Donoso LA, Shields JA, Felberg NT, et al. Intracranial malignancy in patients with bilateral retinoblastoma. Retina 1981;1:67-74.
10. Bader JL, Meadows AT, Zimmerman LE, et al. Bilateral retinoblastoma with ectopic intracranial retinoblastoma: trilateral retinoblastoma. Cancer Genet Cytogenet 1982;5: 203-213.
11. De Potter P, Shields CL, Shields JA. Clinical variations of trilateral retinoblastoma. A report of 13 cases. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994;31:26-31.
12. Marcus DM, Brooks SE, Leff G, et al. Trilateral retinoblastoma: insights into histogenesis and management. Surv Ophthalmol 1998;43:59-70.
13. Pesin SR, Shields JA. Seven cases of trilateral retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1989;107:121-126.
14. Kivela T. Trilateral retinoblastoma: a meta-analysis of hereditary retinoblastoma associated with primary ectopic intracranial retinoblastoma .J Clin Oncol 1999;17: 1829-1837.
15. Singh AD, Shields CL, Shields JA. New insights into trilateral retinoblastoma. Cancer 1999;86:3-5.
16. Ramasubramanian A, Kytasty C, Meadows AT, et al. Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 2013; 156(4):825—829.
17. Abramson DH, Ellsworth RM, Zimmerman LE. Nonocular cancer in retinoblastoma survivors. Trans Am Acad Ophthalmol 1976;81:454-456.
18. Roarty JD, McLean IW, Zimmerman LE. Incidence of second neoplasms in patients with bilateral retinoblastoma. Ophthalmology 1988;95:1583-1587.
19. Turaka K, Shields CL, Leahey A, et al. Second malignant neoplasms following chemoreduction with carboplatin, etoposide, and vincristine in 245 patients with intraocular retinoblastoma. Pediatr Blood Cancer 2012;59:121-125.
20. Abramson DH, Melson MR, Dunkel IJ, et al. Third (fourth and fifth) nonocular tumors in survivors of retinoblastoma. Ophthalmology 2001;108:1868-1876.
21. Moll AC, Imhof SM, Bouter LM, et al. Second primary tumors in patients with hereditary retinoblastoma: a register-based follow-up study, 1945— 1994. lnt J Cancer 1996;67:515-519.
22. Abramson DH, Frank CM, Susman M, et al. Presenting signs of retinoblastoma. J Pediatr 1998;132:505-508.
23. Epstein I, Shields CL, Shields JA. Trends in the management of retinoblastoma; Evaluation of 1,196 consecutive eyes during 1974-2001. I Ped Ophthalmol Strabismus 2003;40:196-203.
24. Boubacar Т, Fatou S, Fousseyni Т, et al. A 30-month prospective study on the treatment of retinoblastoma in the Gabriel Toure Teaching Hospital, Bamako, Mali. Br J Ophthalmol 2010;94:467-469.
25. Shields CL, Shields JA. Basic understanding of current classification and management of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol 2006;17:228-234.
26. Shields CL, Fulco EM, Arias JD, et al. Retinoblastoma frontiers with intravenous, intra-arterial, periocular, and intravitreal chemotherapy. Eye (Lond) 2013;27(2): 253-264.
27. Shields CL, Shields JA. Pearls in the management of children with retinoblastoma. Saudi J Ophthalmol 2009;23:43-50.
28. Shields CL, Schwendeman R, Lally SE, et al. Targeted retinoblastoma management. When to use intravenous, intra-arterial, subTenons, and intravitreal chemotherapy. Curr Opin 2014;25(5):374-385.
29. Shields CL, Shields JA, Shah P. Retinoblastoma in older children. Ophthalmology 1991;98:395-399.
30. Kaliki S, Shields CL, Gupta A, et al. Newly-diagnosed active retinoblastoma in adults. A study of 8 cases. Retina 2015; in press.
31. Shields CL, Ghassemi F, Tuncer S, et al. Clinical spectrum of diffuse infiltrating retinoblastoma in 34 consecutive eyes. Ophthalmology 2008;115:2253-2258.
32. Grossniklaus HE, Dhaliwal RS, Martin DF. Diffuse anterior retinoblastoma. Retina 1998;18:238-241.
33. Shields CL, Shields JA, Shields MB, et al. Prevalence and mechanisms of secondary intraocular pressure elevation in eyes with intraocular tumors. Ophthalmology 1987;94:839-846.
34. Shields JA, Shields CL, Suvarnamani C, et al. Retinoblastoma manifesting as orbital cellulitis. Tenth Annual David and Mary Seslen Endowment Lecture. Am J Ophthalmol 1991; 112:442-449.
35. Shields CL, Piccone MR, Shields JA, et al. Mushroom-shaped choroidal recurrence of retinoblastoma 25 years after therapy. Arch Ophthalmol 2002;120:844-846.
36. Palamar M, Pirondini C, Shields CL, et al. Cavitary retinoblastoma. Ultrasonography and fluorescein angiographic findings in 3 cases. Arch Ophthalmol 2008; 126(11): 1598-1600.
37. Gallie BL, Ellsworth RM, Abramson DH, et al. Retinoma: spontaneous regression of retinoblastoma or benign manifestation of the mutation? Br J Cancer 1982;45: 513-521.
38. Margo C, Hidayat A, Kopelman J, et al. Retinocytoma. A benign variant of retinoblastoma. Arch Ophthalmol 1983; 101;1519-1531.
39. Eagle RC, Shields JA, Donoso LA, et al. Malignant transformation of spontaneously regressed retinoblastoma, retinoma/retinocytoma variant. Ophthalmology 1989;96:1389-1395.
40. Singh AD, Santos MC, Shields CL, et al. Observations on 17 patients with retinocytoma. Arch Ophthalmol 2000; 118:199-205.
41. Shields CL, Shields JA. Basic understanding of current classification and management of retinoblastoma. Curr Opin Ophthalmol 2006;113:2080-2086.
42. Shields CL. The International Classification of Retinoblastoma is practical and predictable. In: Rapuano C, ed, Yearbook of Ophthalmology. St Louis, MO: Mosby; 2008; 227-230.
43. Chantada GL, Sampor C, Bosaleh A, et al. Comparison of staging systems for extraocular retinoblastoma: analysis of 533 patients. JAMA Ophthalmol 2013; 131 (9): 1127-1134.
44. Shields CL, Au A, Czyz C, et al. The International Classification of Retinoblastoma (ICRB) predicts chemoreduction success. Ophthalmology 2006;113:2276-2280.
45. Shields CL, Manjandavida FP, Pieretti G, et al. Intra-arterial chemotherapy for retinoblastoma in 70 eyes: Outcomes based on the International Classification of Retinoblastoma. Ophthalmology 2014;121(7):1453-1460.

- Также рекомендуем "Примеры лейкокории при ретинобластоме"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.6.2020

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.