Ретинобластома имеет характерные патологоанатомические макро- и микроскопические признаки (1-10). Макроскопически она представляет собой опухоль белого цвета, развивающуюся из сенсорной сетчатки.
Обычно при макроскопическом исследовании можно легко определить эндофитный, экзофитный, диффузный характер роста или их комбинацию. Зачастую в ткани опухоли определяются очаги кальциноза мелового белого цвета.
Прорастание опухолью хориоидеи или зрительного нерва также нередко выявляются при макроскопическом исследовании рассеченного глазного яблока. Кроме того, мри осмотре макропрепарата часто видны зоны некроза опухоли, кровоизлияния и прорастание опухоли в хориоидеи и зрительный нерв.
Микроскопически ретинобластома представляет собой нейробластную опухоль, образованную мелкими округлыми клетками. При малом увеличении опухоль выглядит базофильной из-за многочисленных плотно расположенных ядер и скудной цитоплазмы. Зоны некроза имеют розовый цвет и содержат отдельные ядра опухолевых клеток.
Бесклеточные зоны известковой дистрофии, наблюдаемые в участках некроза опухоли, базофильны. Более высокодифференцированные опухоли содержат розетки Флекснера-Винтерштайнера и структуры типа цветка (fleurettes). Низкодифференцированные опухоли образованы в основном анапластическими клетками, не образующими розеток и структур типа цветка, отмечается более выраженный ядерный плеоморфизм и большее количество митотических фигур.
С помощью специальных методов окраски и электронной микроскопии было установлено, что розетки формируются в результате незавершенной дифференцировки опухолевых клеток в фоторецепторы (3). В некоторых случаях опухолевые клетки обнаруживаются в передней камере, хориоидее или зрительном нерве (1, 4, 5).
Иногда кровеносные сосуды ретинобластомы окружены базофильными отложениями. Считается, что эти отложения состоят из ДНК, высвободившейся из некротизированных клеток опухоли. Такие отложения иногда обнаруживают в области радужки и хориоидеи при отсутствии опухолевых клеток.
Результаты гистологического исследования ретинобластомы определяют прогноз заболевания. Факторы риска рецидива опухоли включают в себя наличие и объем поражения глазницы, зрительного нерва и хориоидеи (1,4,5,8-10).
Иногда в ткани ретинобластомы обнаруживаются кистозные полости, считается, что они характерны для более высокодифференцированных опухолей, более резистентных к химио- и лучевой терапии (6).
РЕТИНОБЛАСТОМА: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, МАКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Макроскопически ретинобластома выглядит как опухоль мелового белого цвета, зачастую содержащая зоны кальциноза. Микроскопически она представляет собой нейробластную опухоль, состоящую из живых опухолевых клеток, областей некроза и кальциноза. В ткани более высокодифференцированных опухолей часто наблюдаются типичные розетки Флекснера-Винтерштайнера и образования типа цветка - структуры, представляющие собой результат неполной дифференцировки клеток опухоли в фоторецепторы.
Экзофитная ретинобластома с эндофитным компонентом и диссеминацией в стекловидное тело.
Более крупная экзофитная ретинобластома. В задней части опухоли отмечаются мелоподобные очаги кальциноза.
Крупная ретинобластома с диффузным кровоизлиянием.
Крупная экзофитная ретинобластома, заполняющая большую часть глазного яблока. Обратите внимание на смещенную вперед иридохрусталиковую диафрагму. У пациента развилась вторичная глаукома.
Крупная экзофитная ретинобластома, заполняющая большую часть глазного яблока. Обратите внимание на обширные очаги кальциноза в ткани опухоли.
Макропрепарат экзофитной ретинобластомы, прорастающей хориоидею (внизу и слева). Кальциноз наблюдается в ткани ретинальной порции опухоли, но отсутствует внизу фото.
РЕТИНОБЛАСТОМА: ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ, МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Микропрепарат зоны некроза ретинобластомы при малом увеличении. Розовый участок справа от центра представляет собой некротизированную опухоль. Участки внизу и слева - островки опухолевых клеток, формирующих псевдорозетки, вокруг кровеносных сосудов (гематоксилин-эозин, х25).
Известковая дистрофия при ретинобластоме. Фиолетовый участок-область кальциноза, окружающая ткань розового цвета представляет собой некротизированные опухолевые клетки, не подвергшиеся кальцинации (гематоксилин-эозин, х25).
Некротизированные клетки ретинобластомы с плотным базофильным кальцинозом. Справа от зоны кальциноза видны кровеносные сосуды, окруженные базофильными отложениями ДНК из некротизированных опухолевых клеток.
Низкодифференцинованные клетки ретинобластомы (гематоксилин-эозин, х200).
Типичные розетки Флекснера-Винтерштайнера, характерные для высокодифференцированной ретинобластомы (гематоксилин-эозин, х200).
Типичная эозинофильная структура типа цветка в строме высокодифференцированной ретинобластомы. Структуры такого типа, так же как и розетки Флекснера-Винтерштайнера, представляют собой очаги более высокой дифференцировки опухолевых клеток в фоторецепторы (гематоксилин-эозин, х200).
РЕТИНОБЛАСТОМА: КАВЕРНОЗНЫЙ ВАРИАНТ И КЛИНИКО-ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯЦИИ
Клинически и при гистологическом исследовании в ткани ретинобластомы зачастую определяется кавернозная полость. Отмечено, что ретинобластомы, имеющие видимые при офтальмоскопии кавернозные полости, не демонстрируют сколько-нибудь значительного уменьшения размеров после химиотерапии. Возможно, кавернозные изменения ретинобластомы являются признаком высокой дифференци-ровки опухоли и, вероятно, являются благоприятным прогностическим признаком.
Кавернозная ретинобластома макулярной области левого глаза. Стрелкой отмечена зона кавернозных изменений, лишенная видимых кровеносных сосудов.
То же новообразование, что и на рисунке выше, после хеморедукции. Обратите внимание на более четкие очертания кавернозной полости.
Другая кавернозная ретинобластома макулярной области левого глаза (справа).
Микропрепарат кавернозной части опухоли, показанной на рисунке выше. На врезке - структура типа цветка (fleurette), локализующаяся возле стенки кавернозной полости и указывающая, что кавернозная полость формируется в высокодифференцированной ткани опухоли (гематоксилин-эозин, х30).
Крупная кавернозная полость в поверхностной части ретинобластомы.
Микропрепарат кавернозной полости опухоли, показанной на рисунке выше. На врезке справа - розетки Флекснера-Винтерштайнера, расположенные возле стенки кавернозной полости и свидетельствующие, что кавернозная полость развивается в высокодифференцированной ткани ретинобластомы.
Наличие некоторых патологоанатомических изменений, как правило, связано с высоким риском метастазирования. К таким изменениям относятся инвазия опухолью зрительного нерва за решетчатую пластинку, поражение хориоидеи размерами более 3 мм, инвазия передней камеры или любое сочетание поражения зрительного нерва или хориоидеи.
Обширная ретинобластома, заполняющая собой глазное яблоко.
Зрительный нерв выглядит утолщенным.
На гистологическом срезе глазного яблока определяется массивное постламинарное поражение зрительного нерва. Для профилактики метастазирования ребенку проведена системная химиотерапия.
Крупная ретинобластома, диссеминирующая в стекловидное тело. Обратите внимание на белый инфильтрат под основной опухолью.
На макропрепарате основная белая масса рети-нобластомы оттеснена вбок инфильтратом хориоидеи, имеющим серую окраску.
При гистологическом исследовании подтверждена опухолевая инвазия хориоидеи, где выявлены клетки фиолетового цвета. Ребенку проведена системная химиотерапия.
Список использованной литературы:
1. Kaliki S, Shields CL, Rojanaporn D, et al. High-risk retinoblastoma based on International Classification of Retinoblastoma. Analysis of 519 enucleated eyes. Ophthalmology 2013;120:997-1003.
2. Eagle RC. High-risk features and tumor differentiation in retinoblastoma: A retrospective histopathologic study. Arch Pathol Lab Med 2009;133:1203-1209.
3. Tso MOM, Zimmerman LE, Fine BS. The nature of retinoblastoma: Photoreceptor differentiation: a clinical and histopathological study. Am J Ophthalmol 1970;69: 3390-3399.
4. Shields CL, Shields JA, Baez K, et al. Choroidal invasion of retinoblastoma. Metastatic potential and clinical risk factors. Br J Ophthalmol 1993;77:544-548.
5. Shields CL, Shields JA, Baez K, et al. Optic nerve invasion of retinoblastoma. Metastatic potential and clinical risk factors. Cancer 1994;73:692-698.
6. Mashayekhi A, Shields CL, Eagle RC Jr, et al. Cavitary changes in retinoblastoma. Relationship to chemoresistance. Ophthalmology 2005;112:1145-1150.
7. Grossniklaus HE. Retinoblastoma. Fifty years of progress. The LXXI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2014; 158(5):875—891.
8. Shields JA, Shields CL, Lally SE, et al. Harvesting fresh tumor from enucleated eyes: The 2008 Jack S. Guyton Lecture. Arch Ophthalmol 2010; 128(2):241 —243.
9. Honavar SG, Singh AD, Shields CL, et al. Post-enucleation adjuvant therapy in highrisk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2002;120:923-931.
10. Kaliki S, Shields CL, Shah SU, et al. Postenucleation adjuvant chemotherapy with vincristine, etoposide and carboplatin for the treatment of high-risk retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2011;129:1422-1427.
