Диагноз ретинобластомы чаще всего ставится на основании ее типичных клинических признаков при непрямой офтальмоскопии и биомикроскопии на щелевой лампе (1-3).
Однако зачастую, особенно в атипичных случаях, ценную диагностическую информацию удается получить с помощью дополнительных методов исследования - флюоресцентной ангиографии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии (1-38).
а) Флюоресцентная ангиография. При флюоресцентной ангиографии наблюдается васкуляризованная опухоль, быстро заполняемая флюоресцеином и гиперфлюоресцирующая в поздние фазы исследования.
В фазу заполнения сосудов быстро заполняются питающие артерии; в поверхностных тканях опухоли, как правило, определяются тонкие ретикулярные сосуды (3,6,7).
При более распространенных опухолях наблюдается просачивание красителя в стекловидное тело и субретинальное пространство. После успешного лечения опухоли кровеносная сеть регрессирует или полностью исчезает, опухоль становится более гипофлюоресцентной.
При спонтанном регрессе или стабилизации ретинобластомы также отмечается гиперфлюоресценция различной интенсивности, даже если опухоль клинически не активна.
РЕТИНОБЛАСТОМА: ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ АНГИОГРАФИЯ
При флюоресцентной ангиографии определяются характерные признаки ретинобластомы, варьирующие в зависимости от характера роста опухоли. Визуализируется развитая сосудистая сеть интраретинальных опухолей, менее выраженная у эндофитных опухолей.
Небольшая интраретинальная ретинобластома.
Венозная фаза ангиографии того же пациента, что и на рисунке выше: в ткани опухоли определяются крупные питающие и дренирующие сосуды и мелкие сосудистые каналы.
Эпипапиллярная ретинобластома правого глаза у младенца.
Венозная фаза ангиограммы того же пациента, что и на рисунке выше: отмечается быстрое заполнение опухоли красителем.
Мультифокальная ретинобластома левого глаза того же младенца, что и на рисунке выше.
Венозная фаза ангиографии того же пациента: наблюдается быстрое заполнение красителем всей ткани опухоли.
Широкоугольное фото глазного дна позволяет отобразить всю ретинобластому целиком на одном снимке. Широкоугольная цветная флюоресцентная ангиография используется как дополнительный метод регистрации ретинобластомы, ее кровеносной сети и динамики изменений в ходе лечения. Ниже представлены примеры флюоресцентных ангиограмм.
Экваториальная ретинобластома в нижненосовом квадранте левого глаза.
Цветная флюоресцентная ангиограмма той же опухоли, что и на рисунке выше, венозная фаза: раннее просачивание красителя из ветвящихся в ткани опухоли сосудов.
Ретинобластома макулярной области правого глаза.
Флюоресцентная ангиограмма опухоли, показанной на рисунке выше, венозная фаза. Обратите внимание на ретинальные сосуды - питающую артерию и дренирующую вену, а также на ветвящиеся в ткани опухоли кровеносные сосуды, являющиеся источником раннего просачивания красителя.
Крупная ретинобластома макулярной зоны левого глаза, нависающая над диском зрительного нерва и скрывающая его.
Флюоресцентная ангиограмма опухоли, показанной на рисунке выше, венозная фаза. Обратите внимание на ретинальные сосуды, а также на ветвящиеся кровеносные сосуды периферической части опухоли. Гипофлюоресценция центральной части опухоли может быть обусловлена ишемическим некрозом или кавернозными изменениями этой зоны опухоли.
б) Ультразвуковое исследование. Ультразвуковое исследование применяется в повседневной практике для подтверждения диагноза и оценки размеров опухоли до и после лечения (3, 8, 9). При ультразвуковом В-сканировании ретинобластома обычно определяется как акустически солидное объемное образование с высоко эхогенными очагами кальциноза.
При ультразвуковом A-сканировании отмечается равномерно высокая эхогенность ткани опухоли. Ультразвуковое исследование особенно информативно при экзофитных опухолях с отслойкой вышележащей сетчатки, когда опухоль не визуализируется при офтальмоскопии.
В таких случаях часто предполагается наличие у пациента болезни Coats, но при ультразвуковом исследовании при ретинобластоме определяется объемное образование, тогда как при болезни Коатса и других неопухолевых причинах отслойки сетчатки какие-либо объемные образования, как правило, отсутствуют (3,4).
Исключением являются случаи диффузной инфильтративной ретинобластомы, поскольку при этом типе опухоли зачастую не выявляется ни четко отграниченного образования, ни очагов кальциноза (5).
в) Оптическая когерентная томография. Оптическая когерентная томография играет важную роль при ведении больных с ретинобластомой, она используется для получения изображений foveola и прогнозирования динамики зрительных функций.
Эта методика позволяет строить изображения поперечных срезов сетчатки и оценивать анатомические изменения фовеолярной области, выявлять скопления субретинальной жидкости и отслеживать реакцию опухоли на проводимое лечение (10, 11).
г) Исследование аутофлюоресценции. Исследование аутофлюоресценции информативно при дифференциальной диагностике ретинобластомы, поскольку при кальцинозе ткани опухоли наблюдается ее гипераутофлюоресценция, тогда как при большинстве симулирующих ретинобластому опухолей отмечается отсутствие аутофлюоресценции (12, 13).
После проведенного лечения на фоне регресса и дальнейшей кальцинации опухоли ее аутофлюоресценция также усиливается (13).
д) Компьютерная томография/магнитная резонансная томография. Также при диагностике ретинобластомы играют роль такие исследования, как компьютерная томография (КТ) и магнитная резонансная томография (МРТ) (14-29). При КТ определяется внутриглазное объемное образование, зачастую содержащее очаги кальциноза.
Основное преимущество этого метода исследования перед МРТ заключается в том, что КТ более чувствительна к наличию кальцинатов, выявление которых обычно подтверждает диагноз ретинобластомы.
В общем, КТ не имеет преимуществ перед ультразвуковым исследованием, если опухоль локализуется исключительно в пределах глазного яблока. Однако КТ позволяет более эффективно по сравнению с УЗИ выявлять атипичные экстрасклеральные узлы опухоли или поражение зрительного нерва. В таких случаях в глазничной части опухоли кальцинация обычно отсутствует (9).
При диффузной инфильтративной ретинобластоме как с помощью ультразвукового исследования, так и с помощью КТ кальцинация зачастую не выявляется. Единственным явным преимуществом КТ перед ультразвуковым исследованием является то, что при этом исследовании возможно получить изображение также и области шишковидной железы и в случае «трилатеральной ретинобластомы» выявить пинеалобластому.
Спиральная КТ, как было установлено, эффективна при обследовании детей с ретинобластомой, поскольку исследование не требует общего обезболивания и больной получает меньшую лучевую нагрузку (20).
В большинстве случаев, чтобы поставить диагноз ретинобластомы, вовсе не обязательно выполнять КТ. Из-за небольшой лучевой нагрузки, при обследовании детей это исследование обычно не выполняют, а для получения томограмм глазниц и головного мозга используется МРТ.
Преимущество МРТ по сравнению с КТ заключается в более высоком контрастном разрешении изображений мягких тканей, особенно при использовании методик поверхностной катушки, гадолиниевого усиления и подавления жира (14-29).
МРТ позволяет зафиксировать усиление контрастности ретинобластомы с разрешением до 2 мм по толщине. Как и большинство других внутриглазных опухолей, ретинобластома гиперинтенсивна по сравнению со стекловидным телом на Т1-взвешенных томограммах, и гипоинтенсивна по сравнению со стекловидным телом на Т2-взвешенных томограммах.
С помощью МРТ также очень часто можно выявить кальциноз ретинобластомы, хотя он определяется и не столь отчетливо, как при КТ.
При МРТ более эффективно выявляются начальные поражения зрительного нерва или экстрасклеральное распространение опухоли, также эта методика обеспечивает более высокое разрешение изображений эпифиза.
В недавних исследованиях подчеркивается дифференцировка пинеалобластомы от простой кисты эпифиза, которую можно ошибочно принять за злокачественную опухоль шишковидной железы у ребенка с ретинобластомой (28, 29).
Недавно разработаны новые системы поверхностных катушек, обеспечивающие более высокие контрастное и пространственное разрешение по сравнению с другими методиками.
РЕТИНОБЛАСТОМА: УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНАЯ РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ
При ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии ретинобластомы наблюдается достаточно характерная картина. С помощью этих методов оценивается размер и распространенность опухоли (опухолей) и выявляются отложения кальция в ткани новообразования. С помощью КТ обычно удается достоверно оценить распространение опухоли в глазницу и поражение зрительного нерва. Но МРТ с контрастным усилением может обеспечивать еще более высокое разрешение изображений мягких тканей и способствовать ранней диагностике поражений глазницы и сопутствующей пинеалобластомы.
При УЗИ ретинобластомы среднего размера наблюдается объемное образование с эхоплотными включениями, соответствующими очагам кальциноза.
При УЗИ более крупной эндофитной ретинобластомы выявляется объемное образование с мелкими очагами кальциноза возле основания опухоли. Эти интенсивные эхо-сигналы сохраняются и при уменьшении чувствительности датчика, что подтверждает наличие кальция в ткани опухоли.
Аксиальная КТ в режиме костного окна: определяется двусторонняя ретинобластома. Обратите внимание на мелкую кальцинированную опухоль правого глаза, а также на буфтальм и обширную кальцинированную опухоль левого глаза.
На аксиальной КТ определяется крупная кальцинированная ретинобластома левого глаза, прорастающая в глазницу и зрительный нерв.
На МРТ в режиме Т1 с гадолиниевым усилением ретинобластомы определяются границы опухоли и сопутствующая отслойка сетчатки.
На МРТ в режиме Т2 той же опухоли видно, что опухоль слегка гипоинтенсивна по сравнению со стекловидным телом.
РЕТИНОБЛАСТОМА: ПРИМЕНЕНИЕ РУЧНОГО ОПТИЧЕСКОГО КОГЕРЕНТНОГО ТОМОГРАФА
Ручной оптический когерентный томограф можно использовать в операционной для получения изображений макулярной области и foveola и для выявления мелких ретинобластом. Мы установили, что эта методика помогает оценивать состояние foveola и прогнозировать потенциально достижимую остроту зрения. Во многих случаях края крупных опухолей прикрывают нормальную сетчатку; после проведения химиотерапии в этой зоне сохраняется тонкая остаточная ткань опухоли.
Мелкие ретинобластомы вокруг foveola.
С помощью ручного оптического когерентного томографа исследована опухоль, локализующаяся с нижненосовой стороны от foveola. Определяется объемное образование, прорастающее сетчатку на всю ее толщину. Края опухоли прикрывают неизмененную сетчатку.
После первого сеанса хеморедукции с термотерапией наблюдается регресс опухоли.
После первого сеанса хеморедукции с термотерапией при ОКТ (ручным томографом) отмечается регресс опухоли.
После завершения хеморедукции с термотерапией опухоль полностью регрессировала.
После завершения хеморедукции с термотерапией при помощи ручного оптического когерентного томографа регистрируется полное уплощение объемного образования.
е) Тонкоигольная аспирационная биопсия. Хотя тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) и играет определенную роль при диагностике некоторых атипичных внутриглазных опухолей, при заподозренной ретинобластоме это исследование обычно противопоказано.
Ретинобластома представляет собой очень рыхлую опухоль, и имеется риск диссеминации опухолевых клеток по ходу иглы. При подозрении на ретинобластому у детей пункционная биопсия выполняется крайне редко (31-38).
В таких случаях следует использовать модифицированную методику, при которой игла проводится через периферическую часть роговицы, переднюю камеру, радужку и ресничную связку. Кроме того, тонкоигольная аспирационная биопсия иногда выполняется детям, у которых в передней камере выявлены белые клетки и заподозрена атипичная ретинобластома.
В таких случаях биопсию следует выполнять иглой 30- или 32G через прозрачную часть роговицы, периферическую часть радужки, ресничную связку. Таким образом создается буферная зона, за счет которой снижается риск экстраокулярной диссеминации опухолевых клеток.
При выявлении у пациента типичной ретинобластомы в большинстве случаев не следует выполнять ТИАБ только лишь для подтверждения диагноза.
ж) Список использованной литературы:
1. Shields CL, Fulco ЕМ, Arias JD, et al. Retinoblastoma frontiers with intravenous, intra-arterial, periocular, and intravitreal chemotherapy. Eye (Lond) 2013;27(2): 253-264.
2. Shields CL, Lally SE, Leahey AM, et al. Targeted retinoblastoma management. When to use intravenous, intra-arterial, periocular, and intravitreal chemotherapy. Curr Opin in Ophthalmol 2014;25(5):374-385.
3. Shields CL, Schoenberg E, Kocher K, et al. Lesions simulating retinoblastoma (pseudoretinoblastoma) in 604 cases: results based on age at presentation. Ophthalmology 2013; 120(2):311-316.
4. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, et al. Clinical variations and complications of coats disease in 150 cases: The 2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. Am J Ophthalmol 2001;131:561-571.
5. Shields CL, Ghassemi F, Tuncer S, et al. Clinical spectrum of diffuse infiltrating retinoblastoma in 34 consecutive eyes. Ophthalmology 2008;115:2253-2258.
6. Shields JA, Sanborn GE, Augsburger JJ, et al. Fluorescein angiography of retinoblastoma. Retina 1982;2:206-214.
7. Palamar M, Pirondini C, Shields CL, et al. Cavitary retinoblastoma. Ultrasonography and fluorescein angiographic findings in 3 cases. Arch Ophthalmol 2008; 126(11): 1598-1600.
8. Sterns GK, Coleman DJ, Ellsworth RM. The ultrasonographic characteristics of retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1974;78:606-611.
9. Shields JA, Michelson JB, Leonard BC, et al. В-scan ultrasonography in the diagnosis of atypical retinoblastomas. Can J Ophthalmol 1976;11:42-51.
10. Rootman DB, Gonzalez E, Mallipatna A, et al. Hand-held high-resolution spectral domain optical coherence tomography in retinoblastoma: Clinical and morphologic considerations. Br J Ophthalmol 2013;97(1):59-65.
11. Cao C, Markovitz M, Ferenczy SR, et al. Hand-held spectral domain optical coherence tomography of small macular retinoblastoma in infants before and after chemotherapy. J Pediatr Ophthalmol Strabism 2014;51(4):230.
12. Almeida A, Kaliki S, Shields CL. Autofluorescence of intraocular tumours. Curr Opin Ophthalmol 2013;24(3):222-232.
13. Ramasubramanian A, Shields CL, Mellen PL, et al. Autofluorescence of treated retinoblastoma. J AAPOS 2011;15:167-172.
14. Arrigg PG, Hedges TR3rd, Char DH. Computed tomography in the diagnosis of retinoblastoma. Br J Ophthalmol 1983;67:588-591.
15. Katz NN, Margo CE, Dorwart RH. Computed tomography with histopathologic correlation in children with leukocoria. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1984;21: 50-56.
16. Mafee MF, Goldberg MF, Greenwald MJ, et al. Retinoblastoma and simulating lesions: Role of CT and MR imaging. Radiol Clin North Am 1987;25:667-682.
17. Peyster RG, Augsburger JJ, Shields JA, et al. Intraocular tumors: evaluation with MR imaging. Radiology 1988;168:773-779.
18. Mafee MF, Goldberg MF, Cohen SB, et al. Magnetic resonance imaging versus computed tomography of leukocoric eyes and use of in vitro proton magnetic resonance spectroscopy of retinoblastoma. Ophthalmology 1989;96(7):965-975.
19. Karr DJ, Kalina RE. Computerized tomography fails to show calcification in diffuse retinoblastoma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991;28:14-16.
20. O’Brien JM, Char DH, Tucker N, et al. Efficacy of anaesthetized spiral computed tomography scanning in initial evaluation of childhood leukocoria. Ophthalmology 1995;102:1345-1350.
21. De Potter P, Flanders AE, Shields JA, et al. Magnetic resonance imaging of intraocular tumors. Int Ophthalmol Clin 1993;33:37-45.
22. Beets-Tan RG, Hendriks MJ, Ramos LM, et al. Retinoblastoma: CT and MRI. Neuroradiology 1994;36:59-62.
23. DePotter P, Flanders AE, Shields JA, et al. The role of fat-suppression technique and gadopentetate dimeglumine in magnetic resonance imaging evaluation of intraocular tumors and simulating lesions. Arch Ophthalmol 1994;112:340-348.
24. Ainbinder DJ, Haik BG, Frei DF, et al. Gadolinium enhancement: improved MRI detection of retinoblastoma extension into the optic nerve. Neuroradiology 1996;38:778-781.
25. DePotter P, Shields CL, Shields JA, et al. The role of magnetic resonance imaging in children with intraocular tumors and simulating lesions. Ophthalmology 1996;103:1774-1783.
26. Schueler AO, Hosten N, Bechrakis NE, et al. High resolution magnetic resonance imaging of retinoblastoma. Br J Ophthalmol 2003;87:330-335.
27. Bagley LJ, Hurst RW, Zimmerman RA, et al. Imaging in the trilateral retinoblastoma syndrome. Neuroradiology 1996;38:166-170.
28. Karatza E, Shields CL, Flanders AE, et al. Pineal cyst simulating pinealoblastoma in 11 children with retinoblastoma. Arch Ophthalmol 2006;124:595-597.
29. Ramausbramanina A, Kytasty C, Meadows AT, et al. Incidence of pineal gland cyst and pineoblastoma in children with retinoblastoma during the chemoreduction era. Am J Ophthalmol 2013;156(4):825—829.
30. Kiratli PO, Kiratli H, Ercan MT. Visualization of orbital retinoblastoma with technetium-99 m (V) dimercaptosuccinic acid. Ann Nucl Med 1998;12:157-159.
31. Karcioglu ZA. Fine needle aspiration biopsy (FNAB) for retinoblastoma. Retina 2002;22:707-710.
32. Shanmugam MP, Biswas J. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of intraocular mass lesions. Ind J Ophthalmol 1997;45:105-108.
33. Shields JA, Shields CL, Ehya H, et al. Fine-needle aspiration biopsy of suspected intraocular tumors. The 1992 Ur wick Lecture. Ophthalmology 1993;100:1677-1684.
34. O’Hara BJ, Ehya H, Shields JA, et al. Fine needle aspiration biopsy in pediatric ophthalmic tumors and pseudotumors. Acta Cytol 1993;37:125-130.
35. Das DK, Das J, Chachra KL, et al. Diagnosis of retinoblastoma by fine-needle aspiration and aqueous cytology. Diagn Cytopathol 1989;5:203-206.
36. Karcioglu ZA, Gordon RA, Karcioglu GL. Tumor seeding in ocular fine needle aspiration biopsy. Ophthalmology 1985;92:1763-1767.
37. Char DH, Miller TR. Fine needle biopsy in retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1984;97:686-690.
38. Shields CL, Honavar S, Shields JA, et al. Vitrectomy in eyes with unsuspected retinoblastoma. Ophthalmology 2000;107:2250-2255.
