Коррекция красоты области межбровья лица с помощью ботулотоксина
Малейшие изменения в межбровной области заметно сказываются на внешности. Возрастные изменения кожи и УФ-излучение вызывают появление морщин, складок и дисхромии, которые усугубляются атрофией ткани и потерей объема. Изменения костной ткани приводят к увеличению высоты и ширины области межбровья, о чем часто свидетельствуют необычно приподнятые брови у пожилых людей (рис. 1). Такое явление следует отличать от гиперактивности лобной мышцы, компенсирующей частичную несостоятельность мышцы, поднимающей верхнее веко.
Красивая область межбровья - это не только отсутствие статических или мимических морщин. Большинство специалистов по ботулинотерапии обычно следуют рутинным процедурам и ограничиваются только коррекцией морщин, что иногда приводит к смещению медиального края брови или птозу век. Однако введение БоНТ позволяет улучшить эту область, оптимизируя расположение и высоту медиального края брови в соответствии с фи-пропорциями.
Рисунок 1. Приподнятые брови часто характерны для пожилого возраста: никому из пациентов не выполнялись инъекции БоНТ или хирургический лифтинг бровей.
В области межбровья взаимно переплетаются две поверхностные мышцы - лобная (леватор) и процерус (депрессор) и две глубокие - корругатор и мышца, опускающая бровь. Прикрепляясь к коже, эти мышцы-антагонисты изменяют положение медиального края брови в зависимости от эмоционального состояния человека. Комплекс леваторов и депрессоров в области межбровья имеет послойное строение лишь отчасти, так как волокна поверхностно расположенной лобной мышцы смешиваются с более глубокими депрессорами.
Определение границ каждой мышцы глабеллярного комплекса клинически невозможно; однако на практике следует иметь в виду, что лифтинговые волокна лобной мышцы расположены между более поверхностными волокнами процеруса и глубокими волокнами корругатора/мышцы, опускающей бровь. Изменяя положение точки и глубину введения БоНТ в зависимости от активности мышц, можно изменить положение средней части брови в покое.
Рисунок 2. «Золотые» пропорции женского лба: медиальный край брови располагается над внутренним углом глаза на расстоянии, равном 0,618 части от расстояния между внутренними углами глаз. Затем бровь направляется латерально вверх, под углом 10-20° к верхней точке, расстояние от которой до вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, равно расстоянию между внутренними углами глаз. Длина брови составляет 1,618 этого расстояния.
Рисунок 3. Привлекательное положение бровей в 29 лет (a); приподнятое положение бровей в 40 лет (b); модификация инъекций (более поверхностно и чуть выше - точки у) БоНТ-А приводит к смещению бровей в более низкое положение, соответствующее молодому возрасту.
Согласно «золотым» пропорциям верхней части лица, медиальный край брови должен располагаться на вертикальной линии, проведенной через внутренний угол глаза, на расстоянии от него, составляющем 0,618 расстояния между внутренними углами глаз (рис. 2).
Введение ботулинического нейротоксина (БоНТ) в корругатор более поверхностно (на промежуточную глубину) и немного выше, чем обычно (точки у на рисунке 3), окажет более сильное воздействие на лобную мышцу и приведет к понижению излишне поднятого медиального края брови.
Эта техника показана при слишком высоком расположении медиального конца брови и недостатке объема в медиальном отделе верхнего века, учитывая, что после процедуры произойдет смещение возможного избытка кожи книзу. В свою очередь, более низкое, чем обычно, и глубокое введение БоНТ в брюшко корругатора и мышцу, опускающую бровь, не затрагивая вышележащих волокон лобной мышцы, может приподнять низко расположенный медиальный край брови (рис. 4).
В отличие от других областей лица, где для сохранения естественной мимики желательно ослабить мышечную активность, целью коррекции глабеллы часто становится блокада мышцы, опускающей бровь, ответственной за появление морщин. Однако полный паралич корругатора и мышцы, опускающей бровь, приведет к неподвижности нижнемедиальной части брови, и потеря тонуса этих мышц в покое может стать причиной латерального смещения «головки» брови далеко от ее идеального положения над внутренним углом глаза.
Рисунок 4. Низкое положение медиального края брови (а); приподнятое положение медиального края брови после введения БоНТ в корругатор и мышцу, опускающую бровь (см. текст) (b).
Рисунок 5. До введения БоНТ в область межбровья (а); смещение медиальных краев бровей после процедуры (b).
Рисунок 6. Пациентка с «подвижной» областью межбровья до введения БоНТ-А (а); введение нескольких единиц БоНТ в точку, расположенную в верхней части лобной мышцы на линии, проведенной через центр зрачка, позволяет избежать смещения брови (b).
Проще говоря, полностью устранив ограничивающий медиальный вектор натяжения корругатора в сочетании с беспрепятственным косым натяжением лобной мышцы, можно получить неестественно широкое расстояние между бровями (рис. 5). У пациентов с риском такого смещения медиальной части брови после хемоденервации корругатора, как правило, очень подвижная ткань межбровной области. Это легко определить при пальпации во время осмотра перед процедурой. Если у пациента выявлена такая особенность, то при коррекции глабеллы можно дополнительно ввести небольшое количество токсина в точку, расположенную в верхней части лобной мышцы на вертикальной линии, проведенной через центр зрачка. Часто это ослабляет деформирующие натяжения, приводящие к неэстетичному расширению области межбровья (рис. 6).
Таким образом, чтобы оптимизировать красоту области межбровья, необходимо выполнить тщательное обследование и пальпацию всех мышц и определить сопротивляемость кожи растяжению, чтобы индивидуально выбрать дозы и точки введения нейротоксина.
Тонкости хирургической анатомии. Локализация артерий в области межбровья (терминальные ветви внутриглазничной артерии) довольно постоянна, поскольку они выходят из черепа. Надглазничная артерия выходит через одноименное отверстие, расположенное на надглазничном крае на расстоянии 1 мм от вертикальной линии, проведенной через центр зрачка. Надблоковая артерия обычно находится на 8-12 мм медиальнее надглазничной под наиболее медиальной складкой корругатора. Для минимизации гематом при инъекции токсина следует избегать этих точных топографических ориентиров.
Корругатор, процерус и мышца, опускающая бровь, действуют как депрессоры медиальной порции брови. Корругатор начинается глубоко от лобной кости, направляется латерально поверхностно и вплетается в кожу средней трети брови. Размеры корругатора больше, чем считалось ранее, и их можно легко определить с помощью фиксированных костных ориентиров. Мышца состоит из двух головок: поперечной и косой.
Мышца, опускающая бровь, отделена от корругатора и медиальной головки глазничной части круговой мышцы глаза. Это объясняется тем, что лобный отросток верхней челюсти расположен примерно на уровне медиальной связки века. Угловая артерия расположена кпереди от мышцы. Вплетение в дерму на 13-14 мм выше медиальной связки века. Процерус треугольной формы располагается более поверхностно и может считаться мышечно-апоневротическим расширением лобной мышцы на корень носа.
Рисунок 7. Пациентка в покое после традиционной хемоденервации лобной мышцы с помощью введения БоНТ-А медиальнее височного шва (белая линия) (а); попытка пациентки поднять брови, латеральнее височного шва видны необработанные волокна лобной мышцы («брови Мефистофеля»).
Фактически лобная мышца состоит из парных плоских мышц, идущих сверху вниз от затылочно-лобного апоневроза скальпа в косом направлении, медиально вплетаясь в глабеллярный комплекс и покрывающую его кожу бровей. В медиальной и средней третях брови лобная мышца вплетается в дерму непосредственно по линии брови, а в латеральной трети - в кожу верхнего века, примерно на 0,5 см ниже линии брови. При мимических движениях лобная мышца легко скользит по лобной кости благодаря подлежащему «апоневротическому шлему» - плотной фасции, расположенной между задней поверхностью мышцы и подлежащей надкостницей. Глубокое введение БоНТ в лоб и под фасцию приведет к недостаточному расслаблению мышцы.
Поэтому в области лба желательно вводить токсин субдермально, что позволит избежать гематом и достичь того же эффекта, что и при внутримышечной инъекции. Наибольшая амплитуда движений - у нижней трети мышцы непосредственно над бровью - до 2 см, в то время как вертикальное смещение верхней части мышцы ограничено примерно 8 мм. В подапоневротическом пространстве вдоль всего лба до нижней границы лобного выступа проходят несколько важных сосудов (периостальные ветви надглазничной и надблоковой артерий, глубокая ветвь надглазничной артерии, сопровождающей одноименный нерв). Это традиционная плоскость диссекции при хирургическом лифтинге бровей. Хотя обычно лобная мышца имеет два брюшка, соединенных между собой центрально расположенным апоневрозом и латеральной границей вдоль височного шва, в некоторых случаях отдельные мышечные волокна могут располагаться центрально, а также простираться латерально за пределы края височного гребня.
Врач эстетической медицины должен учитывать эти анатомические варианты строения, которые могут стать причиной появления центральных морщин или «бровей Мефистофеля» после введения ботулинического нейротоксина (БоНТ) (рис. 7).
