Методика коррекции морщин области межбровья (глабеллы) инъекциями ботулотоксина
Перед процедурой следует обследовать пациента в покое и при активном сокращении мышц. Подушечками пальцев левой руки слегка пропальпируйте мышцы межбровной области, попросив пациента сощуриться и нахмуриться. Это поможет определить локализацию, размер и силу отдельных мышц межбровья (см. рис. 1). Часто используемая и стандартизированная техника инъекций в межбровье заключается во введении OnaBTX-A в 5 разных точек в дозах от 4 до 10 Ед или более в каждую (рис. 13).
Инъекции в этой области, выполненные под контролем электромиографии, не намного улучшают результаты, поскольку мышцы здесь расположены поверхностно и легко определяются при пальпации и по топографическим ориентирам.
Рисунок 1. В верхней части лица расположены одна мышца, поднимающая бровь (лобная мышца), и четыре мышцы, опускающие бровь: 1 - процерус; 2 - мышца, опускающая бровь; 3 - мышца, сморщивающая бровь (показано ее расположение под круговой мышцей глаза); 4А - пальпебральные и 4В - глазничные волокна круговой мышцы глаза.
У пациентов с тонкой и не слишком жирной кожей, тонкими морщинами и неглубокими бороздами и складками, которые можно убрать, растянув кожу пальцами (тест на расправление), по-видимому, можно достичь лучших и более устойчивых результатов. Однако у некоторых пациентов OnaBTX-A менее эффективен. В частности, это пациенты с толстой жирной кожей и глубокими стойкими морщинами, которые трудно расправить растяжением.
Обычно это отмечается у мужчин и иногда женщин, которые проводят много времени на открытом воздухе или перед монитором компьютера.
Другой тип - пациенты с неэластичной, избыточной кожей, дерматохалазисом и глубокими складками, которые очень легко растянуть пальцами. Такие пациенты обычно относятся к старшей возрастной группе (>65-70 лет) и, к сожалению, не являются идеальными кандидатами на хемоденервацию межбровной области. Как правило, даже после технически безупречного введения OnaBTX-A развивающаяся релаксация мышц глабеллы приводит к опущению бровей и образованию складок неэластичной, избыточной кожи, покрывающей эту область. Следовательно, даже если при повторном введении увеличить дозу OnaBTX-A, единственным полученным результатом будет птоз бровей и стойкие межбровные морщины.
Обычно удовлетворительного результата коррекции межбровных морщин у женщин можно достичь при введении суммарной дозы OnaBTX-A, равной примерно 20-30 Ед, в 5 стандартных точек (рис. 14). Мужчинам для получения приемлемого результата, сохраняющегося как минимум 3-4 мес., как правило, требуется введение значительно более высокой дозы OnaBTX-A (40-80 Ед) в 7 точек глабеллы и медиальной части брови или более (рис. 15). Если на одной стороне лба межбровные морщины более глубокие, длинные или рельефные, то в группу мышц, опускающих медиальную часть брови (например, процерус, мышца, опускающая бровь, и медиальная порция глазничной части круговой мышцы глаза), следует ввести немного большую дозу OnaBTX-A, чем в мышцы, опускающие медиальную часть брови, на противоположной стороне.
Рисунок 13. 5 стандартных точек инъекций при коррекции межбровных морщин.
Рисунок 14. 5 стандартных точек инъекций при коррекции межбровных морщин у пациентки: нахмуривание до (а) и через 3 нед. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 15. Пациент 51 года: 7 стандартных точек инъекций при более сильных мышцах межбровья, приводящих к глубоким бороздам и складкам, попытка нахмуриться до (а) и через 1 мес. после введения OnaBTX-A (b).
Мужчинам и пациентам с глубокими параллельными и V-образными межбровными морщинами (рис. 21) кроме стандартных пяти можно ввести препарат в две дополнительные точки для эффективного сокращения глубоких межбровных морщин (рис. 13). Две дополнительные инъекции обычно выполняются поверхностно, по одной с каждой стороны, кнаружи от центральной зрачковой линии, где латеральные волокна корругатора проходят вверх, сквозь переплетение волокон лобной и круговой мышцы глаза, и прикрепляются к покрывающей их коже. Поверхностное выполнение инъекции предотвращает расслабление переплетенных волокон лобной мышцы и глазничной части круговой мышцы глаза и позволяет избежать птоза бровей, а введение в точку, расположенную как минимум на 3-4 см выше края глазницы или на 2-3 см выше надбровной дуги по центральной зрачковой линии, предотвращает блефароптоз (рис. 14).
Раньше некоторые врачи предпочитали обрабатывать область межбровья отдельно, на первой процедуре, а лобную мышцу - на следующей, особенно у новых пациентов. Такой подход, возможно, был оправдан, когда методы инъекций только развивались, тем более что в лоб вводились большие дозы OnaBTX-A. При одновременной обработке мышц-депрессоров межбровья и единственного леватора брови часто отмечалась передозировка, приводившая к полной неподвижности лба и межбровья. При применении ранее рекомендованных доз неизбежно возникал птоз бровей. После того как стандарты красоты изменились, пациенты не желают иметь «замороженный лоб».
А после того как FDA одобрило введение OnaBTX-A в лобную мышцу для коррекции горизонтальных морщин и в латеральную порцию глазничной части круговой мышцы глаза - для коррекции «гусиных лапок», большинство врачей эффективно и безопасно обрабатывает всю верхнюю часть лица в ходе одной процедуры (рис. 1).
Коррекция межбровных морщин с помощью OnaBTX-A и достижение оптимального результата - непростая задача. За эти годы в литературе появилось множество сообщений о разных техниках инъекций, приводящих к оптимальным результатам у идеального пациента. Из-за этого ошибочно считается, что эффективен любой метод инъекций и использовать OnaBTX-A очень легко. Однако это не совсем так (см. типы межбровных морщин на рисунках 20-26).
Рисунок 20. Легкое и умеренное сближение и опущение медиальных частей бровей формирует типичный и наиболее распространенный U-паттерн межбровных морщин (а); U-образное сокращение межбровных мышц приводит к образованию типичных морщин. Участвующие мышцы: преимущественно корругаторы и процерус (b); техника 5 точек для коррекции U-паттерна межбровных морщин (с); через 2 нед. после введения OnaBTX-A, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 21. Умеренное или выраженное сближение и опущение медиальных головок бровей образует наиболее часто встречающийся вариант с очень глубокими межбровными морщинами (V-паттерн) у пациентки 62 лет (а); сильное сокращение межбровных мышц формирует V-паттерн межбровных морщин. Участвующие мышцы: сильные корругаторы, процерус и медиальная часть круговой мышцы глаза (b); техника 7 точек, для коррекции V-образных межбровных морщин обычно необходимы более высокие дозы OnaBTX-А (с); в покое (d); попытка нахмуриться через 2 нед. после введения OnaBTX-А (е).
Рисунок 22. Сближение медиальных частей бровей и поднятие центра глабеллы вместе с опущением медиальных и латеральных частей бровей формируют Ω-паттерн межбровья (а); такой тип сокращения межбровных мышц приводит к формированию Ω-паттерна. Участвующие мышцы: корругаторы и нижняя центральная часть лобной мышцы (b); техника 8 точек для коррекции межбровных морщин типа Ω, для корру-гаторов и нижней центральной части лобной мышцы необходимы более высокие дозы OnaBTX-A, в процерус обычно ничего не вводится (синяя точка - модификация автора) (с); через 2 нед. после введения OnaBTX-A, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 23. Если опущение медиальных частей бровей преобладает над их сближением, формируется анти-Ω-паттерн межбровья. Обратите внимание на глубокую горизонтальную морщину на корне носа (а); менее распространенный тип сведения бровей, формирующий анти-Ω-паттерн. Участвующие мышцы: главным образом процерус и мышца, опускающая бровь (b); техника 7 точек для коррекции редко встречающегося анти-Ω-паттерна межбровных морщин, в процерус необходимо ввести более высокие дозы OnaBTX-A (с); через 2 нед. после введения ОпаВТХ-А, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 24. Сближение бровей формирует сходящийся паттерн межбровных морщин. В данном случае опущения или поднятия медиальной части брови нет или оно минимально (а); необычный тип сокращения межбровных мышц, формирующий сходящийся паттерн, или «паттерн параллельных линий» (авторское название). Участвующие мышцы: в основном корругаторы и верхняя средняя горизонтальная порция глазничной части круговой мышцы глаза (b); техника 6 точек, OnaBTX-А вводится главным образом в корругаторы и медиальную часть верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза (синяя точка - модификация автора) (с); через 3 нед. после введения OnaBTX-А, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 25. Пациент 48 лет, до инъекций: сходящийся паттерн» межбровья, или «паттерн параллельных линий». Обратите внимание на значительное сокращение процеруса, формирующее глубокую горизонтальную морщину на корне носа.
Рисунок 26. Пациентка 61 года: сходящийся паттерн, или «паттерн параллельных линий», до процедуры. Обратите внимание на отсутствие сокращения процеруса и горизонтальной линии на корне носа (а); через 2 нед. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 27. Изгиб бровей при нахмуривании до (a) и после введения OnaBTX-A пациентке 52 лет со сходящимся паттерном межбровных морщин (b); та же пациентка в покое (c). Обратите внимание на красивый изгиб бровей.
Самое важное для достижения хорошего результата - перед процедурой выполнить всестороннее обследование и понять, действием каких мышц и почему обусловлены конкретные морщины. При тщательной оценке и обоснованном подходе к коррекции используемый метод инъекции не имеет значения. Коррекцию следует проводить индивидуально, в зависимости от особенностей сокращения мышц и возникающих вследствие этого морщин. Если это подходит конкретному пациенту, то можно использовать 3, 5, 7 или более точек инъекций. Однако начинающему врачу нужен ориентир; стандарт методов инъекций как руководство на первых процедурах.
Когда неопытный врач начнет лучше понимать функциональную анатомию и реакцию анатомических структур на различные методы введения OnaBTX-A, автоматически сформируется более направленный и индивидуальный подход к применению OnaBTX-A.
Перед процедурой врач должен выявить, сфотографировать, показать и объяснить пациенту любую особенность его анатомического строения, способную привести к асимметрии бровей.
Похоже, что у 45-65% всего населения некоторая асимметрия бровей присутствует еще до любого введения БоНТ (личное наблюдение автора). Наряду с клинической оценкой и беседой с пациентом о любых индивидуальных особенностях и возможных асимметриях, в карте должны находиться и его фотографии. В дополнение к подписанному информированному согласию перед применением любого препарата БоНТ совершенно необходимо записывать ответы пациента в ходе беседы, включая признание конкретных анатомических особенностей.
Рисунок 16. Пациентка с незначительным изгибом бровей: до введения OnaBTX-А в оптимальные точки инъекций в мышцы-депрессоры (а); более изогнутые брови после коррекции (b).
Рисунок 17. Техника введения в медиальную часть корругатора (обратите внимание на положение большого и указательного пальцев левой руки).
Рисунок 18. Техника введения в медиальную часть круговой мышцы глаза и мышцу, опускающую бровь, которая начинается в самой нижнемедиальной части надбровной дуги. Обратите внимание на положение иглы под углом 60 градусов к поверхности кожи, примерно на 2 см выше слезного мясца.
Метод коррекции межбровных морщин зависит от исходного положения, симметрии или асимметрии бровей и век (рис. 16). У женщин с незначительным изгибом бровей введение OnaBTX-A в оптимальные точки мышц-депрессоров может поднять брови, позволив необработанным нижним волокнам лобной мышцы поднимать брови, не встречая сопротивления ослабленных переплетенных волокон корругатора, процеруса, круговой мышцы глаза и мышцы, опускающей бровь (рис. 17, 18).
Для достижения оптимальных воспроизводимых результатов коррекции межбровных морщин при минимальных осложнениях необходимо вводить относительно высокие дозы OnaBTX-A в небольшом объеме, в конкретные точки, в одинаковой дозе с обеих сторон от средней линии. В положении пациента сидя или полулежа аккуратно пропальпируйте медиальные части бровей, попросив пациента сощуриться или нахмуриться. Подушечками II и III пальцев левой руки определите положение брюшка корругатора, а затем попросите пациента максимально поднять брови, при этом кончик указательного пальца должен оставаться на самой толстой части брюшка корругатора (рис. 17).
Перед введением иглы переместите указательный палец левой руки немного краниально и выше точки максимальной толщины мышцы. Обычно это чуть выше брови. Большой палец поместите на надглазничный край. Срез иглы должен быть направлен вверх и в сторону от глазного яблока. Игла вводится в кожу под углом 60-90° между большим и указательным пальцем, скользя вдоль верхнего края большого пальца. Игла медленно продвигается немного вверх и латерально до ощущения проникновения в брюшко корругатора. Проникновение в мышцу обычно ощущается как отчетливое уменьшение сопротивления тканей после прохождения кожи и подкожной клетчатки, поскольку игла проходит сквозь фасцию и мышечные волокна.
В этот момент игла может упереться в кость. Если это произойдет, пациент ощутит острую боль. Тогда иглу следует немного извлечь, чтобы отойти от кости, но не настолько, чтобы выйти из брюшка корругатора.
При инъекции БоНТ игла должна всегда оставаться глубоко в мышце, медиально к надглазничному отверстию и примерно на 2-2,5 см выше надглазничной дуги. Необходимо постараться не царапать иглой лобную кость, чтобы не причинить пациенту дополнительную боль, возникающую при травматизации надкостницы. Однако этого сложно избежать, когда врач только учится находить глубоко расположенные корругаторы и эффективно вводить препарат на нужную глубину.
Фиксация указательного и большого пальцев на лбу чуть выше и ниже брови до введения OnaBTX-A служит нескольким целям. Этот прием препятствует введению OnaBTX-A слишком низко и близко к краю глазницы. Binder с соавт. считают, что давление большого пальца ниже границы надглазничного края сокращает миграцию OnaBTX-A за глазничную перегородку и позволяет избежать птоза век. Этот прием также помогает определить место и расположение корругатора, поскольку мышцу можно ощутить между указательным и большим пальцами при легкой пальпации.
Медленное, контролируемое и аккуратное введение предупреждает распространение OnaBTX-A в окружающие нецелевые мышечные волокна. Находясь в нужной точке и на нужной глубине, введите 4-10 Ед OnaBTX-A в самую сильную часть мышцы, которая расположена примерно на 10-15 мм выше и 15-20 мм латеральнее назиона, или центра выемки корня носа.
Попросите пациента нахмуриться и понаблюдайте, до какой степени средняя часть брови смещается к межбровью. Более сильный корругатор заметно потянет кожу медиально к средней линии чуть выше бровей около центральной зрачковой линии. У некоторых пациентов параллельно центральным вертикальным межбровным морщинам образуются дополнительные вертикальные морщины вдоль брови (см. «сходящийся паттерн» межбровных морщин Trindade de Almeida на рисунках 24-27). Эти морщины можно сократить внутрикожным введением 2-4 Ед OnaBTX-A чуть выше середины брови, где корругаторы прикрепляются к коже, чуть медиальнее надглазничного отверстия или центральной зрачковой линии. Если пациент нахмурится, эту точку можно определить по заметному углублению в коже (ямка корругатора) (рис. 8b). Перед выполнением таких более латеральных инъекций попросите пациента поднять брови и поднимите центр брови большим пальцем левой руки.
Затем под углом 45-60° введите препарат поверхностно, подтверждением чему должна стать образовавшаяся папула. Волокна коррутаторов в этом месте поверхностные и прикрепляются к коже. Такие инъекции должны уменьшить смещение брови и устранить морщины рядом с межбровными и вдоль центральной части брови (см. рис. 25, 26). При слишком глубоких инъекциях будут затронуты волокна лобной мышцы, что может привести к птозу бровей. Инъекции, выполненные слишком низко и близко к краю глазницы, приведут к птозу век.
Затем извлеките иглу и направьте ее кончик медиально по направлению к головке брови. Введите иглу под углом 60-90° в наиболее медиальную часть надбровной дуги (или рядом с ней) и брови примерно на 2 см выше слезного мясца (рис. 18). Инъекции должны быть поверхностными, что подтверждается образованием папулы. В эту точку максимального сокращения мышцы вводится примерно 2-6 Ед OnaBTX-A для воздействия на вертикальные волокна медиальной порции глазничной части круговой мышцы глаза и мышцы, опускающей бровь. Поскольку в этом месте волокна круговой мышцы глаза и мышцы, опускающей бровь, тесно прилежат к покрывающей коже, инъекции могут быть или внутрикожными, или поверхностными подкожными. При поверхностных инъекциях необходимо избегать повреждения надблоковых сосудов и нерва. С помощью этой техники, при условии, что случайно не будут затронуты волокна лобной мышцы, можно достичь привлекательного лифтинга медиальной части брови. Аккуратный массаж по направлению вверх и латерально в течение нескольких секунд сразу после инъекции облегчит острую боль, обычную при чрескожном введении.
Интенсивный массаж будет способствовать распространению OnaBTX-A за пределы обработанной области и в волокна нижней части лобной мышцы, что может привести к птозу бровей.
Рисунок 19. Техника обработки процеруса (обратите внимание на положение указательного и большого пальцев недоминирующей руки).
Затем между бровями в корень носа в брюшко процеруса вводят примерно 4-10 Ед OnaBTX-A (рис. 19). Часто OnaBTX-A немного распространяется в переплетенные волокна мышцы, опускающей бровь, и медиальные волокна глазничной части круговой мышцы глаза, что ослабляет эти три мышцы. Доза, необходимая для такого введения OnaBTX-A, зависит от общей силы мышц и выраженности горизонтальных межбровных морщин. Силу процеруса можно определить с помощью аккуратной пальпации центральной части глабеллы подушечками II и III пальцев левой руки, попросив пациента несколько раз сощуриться и нахмуриться. Межбровные морщины могут быть глубоко зафиксированы в коже, особенно горизонтальные. Морщины, особенно трудно поддающиеся коррекции с помощью OnaBTX-A, обычно отмечаются у пациентов, проводящих много времени на открытом воздухе или перед монитором компьютера, поскольку мышцы межбровья сильно гипертрофируются от частого сощуривания. Для внутримышечного (а не подкожного) введения OnaBTX-A в процерус большим и указательным пальцами левой руки аккуратно захватите в складку кожу и мягкую ткань корня носа.
Затем поднимите кожу и мышцу, расположите иглу между пальцами и введите OnaBTX-A в 1 или 2 точки в центре корня носа. Этот прием позволяет избежать травмы носовой кости иглой и неоправданной боли у пациента. Точка инъекции должна располагаться на 1-3 мм выше или ниже центра назиона. Если процерус не слишком сильный, в него следует ввести как минимум 2 Ед OnaBTX-A, если активный - обычно вводится максимум 10 Ед и более в 1-2 точки или более. Мышца, опускающая бровь, уже будет частично ослаблена инъекциями в медиальную часть надбровной дуги и бровей при обработке медиальной порции глазничной части круговой мышцы глаза и мышцы, опускающей бровь. Аккуратный массаж сразу после обработки процеруса в области корня носа и около него приведет к незначительному распространению OnaBTX-A в переплетенные волокна мышцы, опускающей бровь, и медиальной порции глазничной части круговой мышцы глаза.
Некоторые варианты мимических паттернов межбровья встречаются чаще других. Trindade de Almeida с соавт. наблюдали наиболее распространенный тип, вызванный одновременно приведением бровей и опущением кожи глабеллы (64%). При сокращении корругаторов и смещении кожи к средней линии в центре межбровья формируются вертикальные параллельные морщины. В то же время процерус тянет кожу брови вниз, формируя горизонтальные морщины на корне носа. Существует два варианта этого наиболее распространенного мимического паттерна межбровных морщин. Менее распространенный вариант (27%) Trindade de Almeida с соавт. называют U-паттерн (рис. 20). Коррекция таких морщин достигается с помощью введения 4-10 Ед OnaBTX-A в каждую из 5 точек. Более сильные и подвижные корругаторы и процерус формируют похожий тип межбровных морщин, глубже и острее, напоминающих букву V.
Такой мимический паттерн отмечается у 37% исследуемых пациентов (рис. 21), и для его коррекции обычно необходимо ввести более высокие дозы OnaBTX-A в 7 точек.
Морщины другого типа встречаются только у 10% пациентов. При нахмуривании брови сначала смещаются к центру, и слабое опущение кожи межбровья приводит к формированию глубоких параллельных вертикальных морщин. Затем верхняя часть середины межбровья скользит вверх к линии роста волос, образуя глубокие горизонтальные борозды и складки. Медиальный конец бровей продолжает смещаться вниз, создавая небольшие горизонтальные морщины вдоль боковых сторон корня носа. Таким образом, формируются морщины, в общих чертах напоминающие греческую букву Ω (рис. 22). У таких людей корругаторы и волокна мышц, опускающих медиальную часть брови, сокращаются синхронно с волокнами нижней и центральной частей лобной мышцы. Для коррекции межбровных морщин при П-паттерне вводят 4-8 Ед или более OnaBTX-A в несколько точек в корругаторы и мышцы, опускающие медиальную часть брови, 2-6 Ед OnaBTX-A - в процерус и 2-6 Ед - в несколько точек нижнемедиальной части лобной мышцы.
Из пяти типов морщин, выявленных Trindade de Almeida с соавт., наименее распространен (6%) анти-Ω-паттерн, который обычно встречается у представителей азиатской популяции с плоским корнем носа (рис. 23). Когда такие люди хмурятся, одновременно с опущением бровей снижается центральная часть глабеллы, формируя глубокие горизонтальные морщины на корне носа, а вертикальные морщины при этом минимальны или отсутствуют. Таким пациентам для коррекции в процерус вводят 6-10 Ед OnaBTX-A, в мышцу, опускающую бровь, и медиальную порцию глазничной части круговой мышцы глаза - 4-8 Ед OnaBTX-A, в корругаторы - 4-8 Ед OnaBTX-A.
Еще один менее распространенный мимический паттерн межбровья (20%) появляется вследствие смещения медиальной и латеральной частей бровей к центру глабеллы. Поскольку сокращения процеруса и лобной мышцы уравновешены, при минимальном вертикальном смещении глабеллы вверх или вниз образуются едва заметные горизонтальные морщины «сходящиеся стрелы» (или «параллельные линии», предпочтительное название автора) (рис. 24). Длина и глубина морщин на латеральной или медиальной частях бровей зависит от возраста пациента и избытка растянутой кожи. Значительное растяжение кожи приводит к повышению числа вертикальных морщин вдоль медиальной части брови. Для коррекции вводят большую, чем обычно, дозу (6-10 Ед или более) OnaBTX-A в брюшко корругатора, вдоль его тела и в хвост (рис. 25, 26).
Медиальные горизонтальные волокна верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза также могут участвовать в сморщивании брови и требуют внутрикожного введения 2-6 Ед OnaBTX-A в одну или несколько точек примерно на 2-3 см выше надглазничного края по центральной зрачковой линии и медиальнее вдоль надбровной дуги, если морщины сохраняются после инъекций. При наличии показаний в процерус также можно ввести 4-10 Ед или более OnaBTX-A (предпочтительная техника автора) (рис. 22, 24).
Практические рекомендации по ботулинотерапии межбровья:
1. Введение минимального объема OnaBTX-A в точное количество правильно расположенных точек снижает частоту птоза бровей и век.
2. Для достижения сравнимых результатов мужчинам могут потребоваться более высокие дозы OnaBTX-A, чем женщинам.
3. Женщины предпочитают изогнутые брови; большинство мужчин - более прямые.
4. Введение OnaBTX-A в корругатор следует проводить медиальнее центральной зрачковой линии и на 3-4 см выше надглазничного костного края, глубоко в брюшко мышцы.
5. Блефароптоз можно временно устранить с помощью препаратов - агонистов альфа-адренергических рецепторов, но птоз брови устраняется только по мере ослабления действия OnaBTX-A.
6. Перед процедурой необходимо выявить и обсудить с пациентом изначальную асимметрию бровей и век, которую можно устранить точным введением соответствующих доз OnaBTX-A в проблемную и незатронутую стороны.
7. У пациентов с неэластичной, растянутой кожей бровей и компенсаторным подъемом бровей из-за исходного субклинического вторичного блефароптоза может легко возникнуть псевдоблефароптоз, если введение OnaBTX-A не компенсирует подъем брови с проблемной стороны.
