Сочетанное применение ботулотоксина с филлерами и эффективность данной комбинации
За последние 30 лет инъекции БоНТ-А стали в США самой популярной малоинвазивной косметологической процедурой1. БоНТ-А эффективно сокращает мимические и поверхностные морщины и используется для коррекции черт лица, например придания большей открытости взгляду или четкости линии нижней челюсти, но не восстанавливает утраченный со временем объем тканей и не устраняет нарушения пигментации и текстуры кожи. Поэтому введение препаратов БоНТ все чаще используется в сочетании с другими методами. Согласно статистике, в 2014 г. в США почти половине пациентов, предпочитающих малоинвазивные вмешательства, проведены процедуры с применением нескольких методов.
Сочетанное воздействие БоНТ-А, дермальных филлеров и аппаратных методов на основе светового или энергетического воздействия часто обладает синергетическим эффектом, приводя к лучшим и более устойчивым эстетическим результатам.
а) Роль филлеров в омоложении лица. Стратегия коррекции всей области лица свидетельствует о тенденции к трехмерному подходу к омоложению и отчасти связана с углубленным пониманием процессов старения, сложного взаимодействия внешних и внутренних факторов, вместе с активностью мимических мышц приводящих со временем к выраженным возрастным изменениям. К внешним факторам относятся фотоповреждение, курение, неправильное питание и общее состояние здоровья. К внутренним -ослабление поддерживающих связок, снижение эластичности, провисание кожи, резорбция и смещение костных выступов, приводящие к изменению овала лица, выраженной атрофии и перераспределению жировой ткани со смещением в нижнюю часть лица и скоплением на щеках и по линии нижней челюсти.
Лучшее понимание сложного процесса старения и влияния потери объема привело к изменению принципов омоложения лица. Теперь предпочтение отдается не двумерной коррекции мимических морщин, а 3D-подходу, включающему восстановление объемов. Врачи все больше обращаются к сочетанным методам, воздействующим на несколько аспектов старения. Для восстановления объема и создания в мягких тканях глубокого «поддерживающего каркаса» применяют филлеры, для снижения мышечной активности и повышения длительности эстетических результатов - выполняют инъекции БоНТ-А.
б) Составы филлеров. Как правило, имеющиеся на рынке филлеры различаются способностью к биодеградации. Правильный выбор зависит от опыта врача и продуманного отношения к пользе и рискам, свойственным каждому препарату. Хотя пациентам, стремящимся к постоянному результату, идеально подходят перманентные, т.е. неразрушающиеся и нерассасывающиеся филлеры на основе полиметилметакрилата (РММА; Bellafill, Suneva Medical, Inc., Сан-Диего, Калифорния) и жидкого инъекционного силикона (Silikon 1000, Alcon Pharmaceuticals, Форт-Уэрт, Техас, и ADATO™ SIL-ol 5000, Bauschand Lomb Surgical, Сан-Димас, Калифорния), их применение сопряжено с повышенным риском осложнений, часто с трудом поддающихся лечению.
Биодеградируемые филлеры стимулируют неоколлагеногенез, но постепенно метаболизируются организмом, обеспечивая длительный, но непостоянный результат. Несмотря на то что на рынке существуют филлеры различного состава, производные гиалуроновой кислоты - одного из основных гликозаминогликанов, присутствующих в организме человека, - безусловно, наиболее популярны благодаря простоте использования, низкой частоте нежелательных явлений и способности к биодеградации (табл. 1). Естественная гиалуроновая кислота, присутствующая в коже, вместе с волокнами коллагена и эластина действует как ключевой структурный компонент внеклеточной матрицы, стабилизируя межклеточные структуры и способствуя пролиферации и миграции клеток.
В коммерческих препаратах гиалуроновая кислота находится в виде повторяющихся полисахаридных цепочек, перекрестно связанных с различными дополнительными молекулами для стабилизации и повышения длительности действия. Коммерческие инъекционные препараты гиалуроновой кислоты увеличивают объем тканей в месте введения. Это происходит благодаря способности препаратов гиалуроновой кислоты связывать и удерживать воду, взаимодействуя с нативной гиалуроновой кислотой кожи, а также за счет стимуляции неоколлагеногенеза, изменяющего структурно-функциональные характеристики внеклеточного матрикса.
К биодеградируемым также относятся филлеры, содержащие синтетические микрочастицы производного альфа-гидроксикислоты -поли-L-молочной кислоты, размером 40-63 мкм (PLLA; Sculptra/Sculptra Aesthetic; Galderma S.A., Лозанна, Швейцария), и сферические частицы (размером 25-45 мкм) гидроксиапатита кальция (основного вещества костной ткани), взвешенные в водном геле карбоксиметилцеллюлозы (СаНА; Radi esse; Merz Aesthetics, Raleigh, NC). После встраивания этих филлеров в ткань их частицы вызывают реакцию гистиоцитов и фибробластов, в результате которой в месте инъекции стимулируется синтез нового коллагена, и постепенно восстанавливается объем, сохраняющийся до 12 мес.
в) Ботулотоксин и филлеры. Эффект совместного применения филлеров и БоНТ-А обусловлен двойственным механизмом восстановления объемов лица и релаксацией -снижением активности мимических мышц, ответственных за образование межбровных морщин, латеральных морщин уголков глаз, горизонтальных морщин лба, губоподбородочных складок, периоральных морщин и горизонтальных морщин шеи, а также за опущение уголков рта. Кроме того, есть доказательства синергичного действия: БоНТ-А продлевает эффект филлера и часто повышает эстетический результат, возможно, благодаря известному эффекту разглаживания статических морщин.
Исследования показали, что, кроме действия на мимические морщины, БоНТ-А, возможно, придает коже так называемое сияние, заметно разглаживая и улучшая ее текстуру. Вероятно, такое действие связано с локальным расслаблением поперечнополосатых миоцитов, ремоделированием ткани в ответ на снижение мимической активности или с обеими причинами. Дермальные филлеры могут усилить эффект разглаживания кожи. В свою очередь, БоНТ-А увеличивает период действия филлера, блокируя мышечную активность, которая ускоряет его деградацию. В Консенсусе представлены подробные рекомендации по комплексному подходу к омоложению лица.
1. Сочетанная коррекция верхней части лица. В верхней части лица дермальные филлеры используют для улучшения результатов, достигнутых с помощью БоНТ-А. Большая часть возрастных изменений в области лба и периорбитальной области вызвана не потерей объема, а фотоповреждением и активностью мимических мышц. Однако в височных областях может появиться дефицит объема (иногда связанный с понижением хвоста брови, положение которого корректируется введением небольшого количества филлера), а на лбу, в области межбровья и вокруг глаз - более глубокие, статические морщины, для оптимальной коррекции которых иногда требуется их заполнение. Филлер, используемый в дополнение к БоНТ, дает более мягкий и естественный результат, особенно при восстановлении объема в области лба и висков.
Увеличив объем межбровья и центра лба, можно приподнять бровь, корень носа, сгладить морщины на лбу и горизонтальные морщины на переносице. Обычно инъекции БоНТ-А выполняют за 1-2 нед. до введения филлеров, чтобы оценить необходимость коррекции оставшихся статических морщин и глубоких складок.
Рисунок 1. Сочетанное применение БоНТ-А и филлера при глубоких статических морщинах: глубокие статические межбровные морщины до процедуры (а); глубокие динамические межбровные складки до процедуры (Ь); отсутствие статических межбровных морщин после введения БоНТ-А и филлера на основе гиалуроновой кислоты (с); попытка нахмуриться после введения БоНТ-А и филлера на основе гиалуроновой кислоты (d).
Многочисленные исследования показали превосходную эффективность сочетанного применения филлеров и БоНТ в верхней части лица и высокую удовлетворенность пациентов результатами, особенно при наличии глубоких морщин в покое. В ходе двух исследований мы сравнивали эффективность изолированного применения БоНТ-А или в сочетании с гиалуроновой кислотой у пациентов с умеренными и выраженными морщинами межбровья (рис. 1). Комплексное воздействие привело к лучшим эстетическим результатам и увеличило длительность эффекта контурной пластики. Patel с соавт. продемонстрировали более высокую эффективность и длительность достигнутого результата и большую удовлетворенность пациентов при совместном использовании БоНТ-А и филлера на основе коллагена для коррекции межбровных морщин по сравнению с изолированным применением каждого метода.
Dubina с соавт. показали, что сочетанное воздействие привело к более стойким результатам при коррекции мимических морщин лба и более выраженному сокращению статических и динамических межбровных морщин через 6 мес. после процедуры20. Beer с соавт. исследовали применение БоНТ-А и гиалуроновой кислоты у пациентов с незначительным или умеренным уменьшением объема в височной области и межбровными и/или периорбитальными морщинами. Комплексное воздействие привело к эффективному омоложению верхней части лица, включая виски и периоральную область; 64% пациентов, ранее получивших инъекции БоНТ-А, оценили комплексный подход выше, чем изолированное применение БоНТ.
2. Филлеры и ботулотоксин в средней части лица. Использование филлеров для восстановления объема в средней части лица хорошо описано и является одним из основных принципов стандартного метода коррекции. Уменьшение объема и опущение жировой клетчатки поверхностных и глубоких компартментов верхней части лица способствует появлению возрастных признаков в нижней части лица, включая носогубные складки, «морщины марионетки» и брыли. Для достижения эффекта естественного лифтинга и коррекции выраженных морщин нижней части лица часто требуется лишь восстановить «поддерживающий каркас» и объем средней части лица.
В подвижной периоральной области возрастные признаки появляются особенно быстро вследствие влияния многих факторов: изменения поддерживающих структур (уменьшение подкожного жира, атония кожи, снижение ее эластичности, ослабление связок, гравитационный птоз, резорбция костной ткани, а также ротация и протрузия нижней челюсти), которые усугубляются фотоповреждением и мышечной гиперактивностью, что приводит к нарушениям пигментации, неоднородности текстуры и появлению радиальных морщин губ. Эта область часто плохо поддается эстетической коррекции, поскольку из-за ее подвижности ухудшается результат изолированного применения филлера. Омоложение нижней части лица заключается в ограничении активности мышц и восстановлении дефицита объема, но в некоторых случаях ни БоНТ-А, ни гиалуроновая кислота, используемые по отдельности, не приводят к оптимальным результатам.
В нескольких исследованиях оценивали сочетанное применение БоНТ-А и филлеров в нижней части лица. В проспективном рандомизированном исследовании с участием 90 пациентов мы изучали изолированное применение гиалуроновой кислоты или в сочетании с БоНТ-А для увеличения объема губ и коррекции комиссур и периоральных морщин. Результаты оценивали по уменьшению выраженности «кисетных» морщин, увеличению объема губ, положению комиссур, Шкале косметических улучшений (Cosmetic Improvement Scale) и Шкале общих эстетических улучшений (Global Aesthetic Improvement Scale)24. По сравнению с изолированным применением каждого метода сочетанное воздействие привело к более выраженным улучшениям по отношению к исходному состоянию во всех конечных и контрольных временных точках.
Кроме того, по трем показателям (общая удовлетворенность, периоральные морщины/морщины губ и полная удовлетворенность) пациенты выше оценили совместное использование обоих методов, хотя они стали выглядеть моложе как при изолированном, так и при сочетанном применении гиалуроновой кислоты.
