Наиболее очевидные проявления старения средней части лица - потеря объема, ухудшение качества кожи, нарушение пропорций и птоз мягких тканей. Верхняя челюсть, включая грушевидную область носа, с возрастом уменьшается в размерах. Нос удлиняется, его кончик опускается, колумелла укорачивается, а основание крыльев носа расширяется и выдается вверх.
Как правило, признаки старения периорбитальной области появляются на третьем десятке жизни в виде изменения цвета и текстуры кожи. Такое раннее хронологическое старение обусловлено тем, что тонкая кожа периорбитальной области выдерживает огромную нагрузку из-за моргания в среднем 1200 раз в 1 ч.
Кроме того, расширение нижнебокового (в среднем возрасте) и верхнемедиального (в преклонном возрасте) краев глазницы приводит к увеличению объема глазницы относительно ее содержимого. Предполагается, что в сочетании с опущением и удлинением латеральной связки века и поддерживающей связки Локвуда, а также псевдогры-жевым смещением глазничного жира это может привести к возрастному энофтальму и сужению глазной щели («прищуренные» глаза у пожилых людей) (рис. 1).
Рисунок 1. Сужение глазной щели после 30 лет.
Основными методами коррекции и омоложения средней части лица традиционно остаются восстановление объема, а также лазерная и хирургическая подтяжка. БоНТ обычно используется лишь для смягчения мимических морщин или нежелательной привычной мимики. Однако простое введение токсина в периорбитальную область и область носа за счет незначительных особенностей анатомического строения может привести к заметному изменению внешности.
Виртуозное введение минимальных доз токсина может изменить взаимодействие мышц-антагонистов и создать более привлекательные формы глаз, бровей или носа.
Роль глаз в общем восприятии привлекательности лица огромна. Западный критерий женской красоты - большие, широко распахнутые глаза - в восточной культуре также считается одним из основных признаков привлекательности. Как упоминалось ранее, БоНТ традиционно используется в верхней части лица, а в периорбитальной области преимущественно с целью коррекции латеральных морщин в уголках глаз.
Несмотря на то что он довольно эффективно улучшает внешность и смягчает выражение лица, очевидно, что к другим результатам введения токсина в эту область относится изменение положения латеральной части (хвоста) брови, как описано выше. Знание локальной анатомии при введении БоНТ может еще больше улучшить эстетический эффект, если перед инъекцией врач проведет всестороннее обследование для выявления асимметрии глазной щели.
Не следует недооценивать влияние на коммуникативную функцию даже незначительного изменения положений век. В некоторых случаях асимметрия глазных щелей становится явной после устранения компенсаторного влияния лобной мышцы введением БоНТ. Пациенты, обеспокоенные асимметрией глазных щелей, обычно с облегчением узнают, что улучшения можно достичь с помощью нехирургического лечения. Пациенты часто рассказывают, что замечали проблему на своих фотографиях, но не знали о существовании малоинвазивных методов лечения.
Концепция взаимодействия мышц - агонистов и антагонистов применима к положению век так же, как и к другим участкам лица. Основные леваторы верхнего века: мышца, поднимающая верхнее веко, и мюллерова мышца, в то время как главные депрессоры - верхняя порция круговой мышцы глаза. Такие адренергические средства, как глазные капли нафазолин, антазолин, апраклонидин и неосинефрин, при контакте с поверхностью глаза оказывают побочное адренергическое действие на мюллерову мышцу, приводя к ее временному сокращению и поднятию верхнего века.
Их использование рекомендовано при некоторых вариантах «узкой глазной щели», включая птоз века, вызванный введением БоНТ. Точно так же можно поднять верхнее веко и получить эффект «круглых глаз», снижая активность депрессоров верхнего века (круговой мышцы глаза) с помощью точного введения БоНТ.
Рисунок 2. Точки субдермального введения БоНТ-А и результат в виде расширения глазной щели.
Тонкости хирургической анатомии. Здесь также существует путаница в отношении наиболее эффективного места введения и дозы БоНТ. Разобраться в этом снова поможет знание особенностей анатомического строения периорбитальной области. Поскольку пресептальная часть круговой мышцы глаза действует как сфинктер, охватывая верхние и нижние веки и наружный угол глаза, понятно, что ее латеральное сокращение частично способствует появлению радиальных морщин в уголках глаз.
Латеральные волокна круговой мышцы расположены более вертикально, следовательно, их сокращение приведет к формированию «гусиных лапок» и латеральному опущению брови. Аналогичным образом волокна центральной (претарзальной) порции круговой мышцы глаза имеют горизонтальное направление, однако оно становится более вертикальным вблизи от внутреннего и наружного углов глаз, из-за чего их сокращение тянет верхнее веко вниз. Поэтому наиболее эффективным было бы введение БоНТ в самую латеральную и самую медиальную точки этой мышцы (рис. 2).
Обычно для улучшения положения верхнего века при минимальном риске лагофтальма достаточно введения 0,5-1,0 Ед ОпаВТХ. Подобные инъекции при соответствующей дозировке можно выполнять пациентам с асимметрией нижнего века.
