Функциональная анатомия межбровной области (глабеллы) для инъекций ботулотоксина
Область в центре лба между бровями называется глабеллой. У некоторых людей в межбровной области образуются вертикальные и горизонтальные морщины, часто связанные с выражением непроизвольных отрицательных эмоций. Костная глабелла - гладкий плоский треугольный наиболее выступающий участок лобной кости выше корня носа, расположенный между двумя надбровными дугами, или арками.
Сокращение любой мимической мышцы приводит к смещению кожи перпендикулярно мышечным волокнам и в направлении их движения. Волокна мышц, формирующих вертикальные морщины в области глабеллы, имеют более или менее горизонтальное направление, и при сокращении они смещаются в горизонтальном направлении. Это мышца, сморщивающая бровь (корругатор), и соседние медиальные горизонтальные волокна верхней порции вековой части круговой мышцы глаза.
Горизонтальные морщины между бровями на корне носа и переносицы возникают из-за сокращения вертикальных волокон «медиальных» депрессоров брови, которые при сокращении смещаются вертикально. Это процерус, мышца, опускающая бровь, и прилежащие медиальные вертикальные волокна круговой мышцы глаза (рис. 1). Все четыре мышцы-депрессора (корругатор, круговая мышца глаза, мышца, опускающая бровь, и процерус) уравновешивают сокращение одной мышцы, поднимающей бровь (лобной мышцы), взаимодействуя между собой как агонисты/антагонисты, что характерно для всех мимических мышц лица и передней поверхности шеи (рис. 1).
Рисунок 1. В верхней части лица расположены одна мышца, поднимающая бровь (лобная мышца), и четыре мышцы, опускающие бровь: 1 - процерус; 2 - мышца, опускающая бровь; 3 - мышца, сморщивающая бровь (показано ее расположение под круговой мышцей глаза); 4А - пальпебральные и 4В - глазничные волокна круговой мышцы глаза.
Рисунок 6. Корругатор лежит на кости глубже других мышц глабеллы, здесь показано его расположение (а); начало и прикрепление корругаторов (b).
Рисунок 7. Мышца, сморщивающая бровь: на черепе буквами указано расположение корругатора. Самая объемная часть брюшка мышцы находится примерно в 2,0 см от назиона (а); красным цветом и буквами отмечено расположение корругатора у пациента (b). Обозначения: X - назион; О - начало; В - брюшко; I - прикрепление корругатора.
Мышца, сморщивающая бровь (корругатор), - небольшая пирамидальная глубоко расположенная парная мышца, которая начинается от лобной кости чуть ниже медиальной части надбровной дуги, примерно на 4 мм латеральнее назиона (рис. 6). Назион - точка соединения носолобного шва с костными швами между костями носа (рис. 7). При пальпации назион определяется как центр вогнутости корня носа (или корень).
Корругатор в медиальной части располагается непосредственно на лобной кости прямо под переплетающимися волокнами мышц верхней круговой мышцы глаза, процеруса, мышцы, опускающей бровь, и лобной мышцы и направляется латерально вверх под углом примерно 30°, выходит из-под переплетенных волокон лобной мышцы и верхней части круговой мышцы глаза и под кожей вплетается в мягкую ткань и дерму над серединой брови вблизи центральной зрачковой линии и надглазничного отверстия.
Рисунок 8. Инъекция чуть выше середины брови, где латеральная часть корругатора прикрепляется к коже в области середины брови, чуть медиальнее надглазничного отверстия или центральной зрачковой линии (а). Обратите внимание на явное сморщивание кожи, когда пациентка хмурится (b).
Точка крепления корругатора расположена примерно на 4,2-4,5 см латеральнее срединной линии и часто определяется как углубление в коже чуть выше медиальной части брови («втяжение корругатора») (рис. 8).
При анатомических диссекциях медиальную часть корругатора можно увидеть переплетенной сверху с лобной мышцей, процерусом - в середине и с круговой мышцей глаза - снизу. Основная часть корругатора обычно располагается над нижней частью надбровной дуги (рис. 7). Анатомические исследования показали, что самая объемная часть брюшка корругатора расположена на горизонтальной плоскости, проходящей через середину брови (или чуть выше нее) и точку, находящуюся примерно в 2,0-4,0 см от назиона (рис. 6, 7).
У некоторых людей корругатор может быть короче и более наклонным или даже разделенным - с поперечной и косой головками, что служит одной из причин формирования различных видов межбровных морщин (см. морщины на рисунках 20-26). Надблоковый нервно-сосудистый пучок проходит через корругатор, тогда как надглазничный нерв проходит под мышцей и делится на две восходящих ветви: медиальную поверхностную и латеральную глубокую. Надглазничные артерия и вена идут вместе с глубокой ветвью надглазничного нерва.
Рисунок 20. Легкое и умеренное сближение и опущение медиальных частей бровей формирует типичный и наиболее распространенный U-паттерн межбровных морщин (а); U-образное сокращение межбровных мышц приводит к образованию типичных морщин. Участвующие мышцы: преимущественно корругаторы и процерус (b); техника 5 точек для коррекции U-паттерна межбровных морщин (с); через 2 нед. после введения OnaBTX-A, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 21. Умеренное или выраженное сближение и опущение медиальных головок бровей образует наиболее часто встречающийся вариант с очень глубокими межбровными морщинами (V-паттерн) у пациентки 62 лет (а); сильное сокращение межбровных мышц формирует V-паттерн межбровных морщин. Участвующие мышцы: сильные корругаторы, процерус и медиальная часть круговой мышцы глаза (b); техника 7 точек, для коррекции V-образных межбровных морщин обычно необходимы более высокие дозы OnaBTX-А (с); в покое (d); попытка нахмуриться через 2 нед. после введения OnaBTX-А (е).
Рисунок 22. Сближение медиальных частей бровей и поднятие центра глабеллы вместе с опущением медиальных и латеральных частей бровей формируют Ω-паттерн межбровья (а); такой тип сокращения межбровных мышц приводит к формированию Ω-паттерна. Участвующие мышцы: корругаторы и нижняя центральная часть лобной мышцы (b); техника 8 точек для коррекции межбровных морщин типа Ω, для корру-гаторов и нижней центральной части лобной мышцы необходимы более высокие дозы OnaBTX-A, в процерус обычно ничего не вводится (синяя точка - модификация автора) (с); через 2 нед. после введения OnaBTX-A, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 23. Если опущение медиальных частей бровей преобладает над их сближением, формируется анти-Ω-паттерн межбровья. Обратите внимание на глубокую горизонтальную морщину на корне носа (а); менее распространенный тип сведения бровей, формирующий анти-Ω-паттерн. Участвующие мышцы: главным образом процерус и мышца, опускающая бровь (b); техника 7 точек для коррекции редко встречающегося анти-Ω-паттерна межбровных морщин, в процерус необходимо ввести более высокие дозы OnaBTX-A (с); через 2 нед. после введения ОпаВТХ-А, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 24. Сближение бровей формирует сходящийся паттерн межбровных морщин. В данном случае опущения или поднятия медиальной части брови нет или оно минимально (а); необычный тип сокращения межбровных мышц, формирующий сходящийся паттерн, или «паттерн параллельных линий» (авторское название). Участвующие мышцы: в основном корругаторы и верхняя средняя горизонтальная порция глазничной части круговой мышцы глаза (b); техника 6 точек, OnaBTX-А вводится главным образом в корругаторы и медиальную часть верхней порции глазничной части круговой мышцы глаза (синяя точка - модификация автора) (с); через 3 нед. после введения OnaBTX-А, попытка нахмуриться (d).
Рисунок 25. Пациент 48 лет, до инъекций: сходящийся паттерн» межбровья, или «паттерн параллельных линий». Обратите внимание на значительное сокращение процеруса, формирующее глубокую горизонтальную морщину на корне носа.
Рисунок 26. Пациентка 61 года: сходящийся паттерн, или «паттерн параллельных линий», до процедуры. Обратите внимание на отсутствие сокращения процеруса и горизонтальной линии на корне носа (а); через 2 нед. после введения OnaBTX-A (b).
Рисунок 9. Различные отделы круговой мышцы глаза и переплетения с другими мышцами - депрессорами и леваторами межбровья: 1 - мышца, опускающая верхнее веко; 2 - глазничная часть круговой мышцы глаза; 3 - вековая пресептальная порция круговой мышцы глаза; 4 - вековая претарзальная порция круговой мышцы глаза.
Круговая мышцы глаза - тонкая, широкая, плоская мышца-сфинктер, волокна которой формируют концентрическое кольцо, охватывая веки и глазницу. Можно выделить три части мышцы. Наиболее удаленные от центра волокна формируют глазничную часть, которая начинается от костей латеральной части носа и медиальной стенки глазницы, включая медиальную связку века. Затем волокна расходятся вверх и вниз, формируя широкое сфинктерное кольцо, окружающее край глазницы и выходящее за ее пределы, а также в область век (рис. 9).
Часть медиальной порции круговой мышцы глаза, волокна которой ориентированы наиболее вертикально, иногда упоминается некоторыми авторами как «мышца, опускающая бровь» (рис. 10). Сокращение медиальной порции глазничной части круговой мышцы глаза смещает бровь медиально вниз и слегка опускает ее латеральную часть. Внутренняя часть круговой мышцы глаза, расположенная под кожей век, называется вековой частью и делится на пресептальную и претарзальную порции (рис. 10). Сокращение вековой части круговой мышцы глаза обеспечивает сознательное или непроизвольное смыкание век.
Горизонтальные морщины в межбровье и на корне носа формируются в результате сокращения вертикальных волокон процеруса, мышцы, опускающей бровь, и медиальных вертикальных волокон глазничной части круговой мышцы глаза. Эти три мышцы также упоминаются как «медиальные мышцы, опускающие бровь».
Процерус - тонкая (толщиной <1 мм) парная мышца пирамидальной формы, расположенная в середине межбровной области, над назионом и костью, от которой начинается корругатор. Внизу, в месте отхождения, оба брюшка мышцы гордецов (процеруса) соединены друг с другом, но выше могут V-образно разделяться и крепиться к коже отдельно. Форма, размер и сила процеруса определяют различные типы морщин на корне носа (см. межбровные морщины Trindade de Almeida, рис. 20-26). Так как процерус расположен всего на 2-4 мм глубже покрывающей кожи, вводить в него БоНТ достаточно просто (рис. 10).
Процерус начинается от фасциального апоневроза, прикрепленного к надкостнице, покрывающей нижнюю каудальную часть переносицы (верхнюю часть носа, лежащую над носовой костью), надхрящницы, покрывающей верхнюю краниальную часть верхних латеральных хрящей носа, и апоневроза поперечной части носовой мышцы. Выше он вплетается в кожу и подкожную ткань корня носа и нижней части лба между бровями. Волокна верхнего края процеруса также переплетаются с волокнами нижней центральной части лобной мышцы. Ниже волокна процеруса переплетаются с волокнами поперечной части носовой мышцы.
Латерально процерус переплетается с корругатором, мышцей, опускающей бровь, и медиальными волокнами глазничной части круговой мышцы глаза. Сокращение процеруса тянет медиальную часть брови вниз, формируя горизонтальные морщины в области корня носа и переносицы. Анатомические исследования также показали, что у женщин процеурс может быть длиннее, чем у мужчин, и иногда разделяется на две порции, подобно лобной мышце.
Одни считают мышцу, опускающую бровь, частью медиальных вертикальных волокон глазничной части круговой мышцы глаза (рис. 10). Другие - отдельной мышцей, отличной от круговой мышцы глаза и корругатора. Мышца, опускающая бровь, - небольшая вертикально расположенная мышца, которая начинается в виде одной или двух головок непосредственно от лобного отростка верхней челюсти примерно на 2-5 мм ниже лобно-верхнечелюстного шва и от носового отростка лобной кости немного кзади и выше заднего слезного гребня. На практике мышца, опускающая бровь, может быть расположена примерно на 10-15 мм выше медиальной связки века. Если мышца, опускающая бровь, при диссекции определяется как две отдельные головки, то между ними проходят угловые сосуды.
Если у мышцы только одна головка, то она начинается от внутреннего угла глаза, а угловые сосуды до проникновения вглубь области межбровья проходят кпереди от мышцы. Затем мышца, опускающая бровь, направляется вертикально вверх и выше начала корругатора, проникая в подкожный слой медиальной части брови примерно на 13-16 мм выше медиальной связки века. Мышца лежит над корругатором и медиальной порцией глазничной части круговой мышцы глаза, но переплетается с некоторыми ее более поверхностными волокнами. Мышца, опускающая бровь, не только опускает бровь и закрывает веко, но и участвует в действии физиологического слезного насоса, сжимая слезный мешочек.
Рисунок 11. Увеличенное изображение анатомического строения верхнего века и прикрепленных мышц. Поперечнополосатая мышца, поднимающая верхнее веко, служит основным ретрактором верхнего века. Гладкая верхняя тарзальная мюллерова мышца. 1 - круговая мышца глаза (глазничная часть); 2 - апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко; 3 - круговая мышца глаза (пресептальная порция); 4 - круговая мышца глаза (претарзальная порция); 5 - вплетение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, в круговую мышцу глаза; 6 - вплетение апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко, в верхнюю тарзальную пластину; 7 - связка Уитналла; 8 - мышца, поднимающая верхнее веко; 9 - тенонова капсула; 10 - верхняя прямая мышца; 11 - верхний свод конъюнктивы; 12 - верхняя тарзальная мышца; 13 - постапоневротическое пространство (а); верхняя часть глазницы с прикрепленным апоневрозом мышцы, поднимающей верхнее веко, и ретракторами нижнего века, вид спереди: 1 - предапоневротический жировой пакет; 2 - слезная железа; 3 - латеральный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко; 4 - апоневроз мышцы, поднимающей верхнее веко, вплетенный в верхнюю тарзальную пластину; 5 - латеральная связка века; 6 - мышца, поднимающая верхнее веко; 7 - связка Уитналла; 8 - медиальный рог апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко; 9 - медиальная связка века; 10 - ретракторы нижнего века, вплетенные в нижнюю тарзальную пластинку (b); глазница, вид спереди, показана сложность сосудистых дуг и других структур: 1 - надглазничные артерия и вена; 2 - сосудистая дута верхнего века; 3 - слезная артерия; 4 - латеральная артерия века; 5 - сосудистая дуга нижнего века; 6 - лобная вена; 7 - надблоковая артерия; 8 - медиальная артерия века; 9 - угловые артерия и вена; 10 - лицевые артерия и вена; 11 - подглазничные артерия и вена (с).
Открывание и закрывание глаз частично обусловлено сокращением дополнительных мышц верхнего века: холинергической, поперечнополосатой мышцы, поднимающей верхнее веко, и адренергической, гладкой мышцы, называемой верхней тарзальной мюллеровой мышцей. Мышца, поднимающая верхнее веко, - основная мышца верхнего века. Это тонкая плоская треугольная поперечнополосатая мышца, берущая начало на вершине глазницы в общем сухожильном кольце, или кольце Цинна, на малом крыле клиновидной кости позади глазного яблока и чуть выше начала верхней прямой мышцы (рис. 11а). Мышца, поднимающая верхнее веко, расположена над верхней прямой мышцей, так как они обе проходят над глазным яблоком внутри глазницы.
Примерно на уровне поперечных поддерживающих связок Уитналла (Whitnall) верхняя прямая мышца прикрепляется к верхней части глазного яблока на уровне верхнего свода конъюнктивы, а мышца, поднимающая верхнее веко, продолжается кпереди как широкий апоневроз. Поскольку апоневроз продолжается кпереди, его некоторые сухожильные волокна прикрепляются к передней поверхности тарзальной пластины, а остальные проходят между волокнами претарзальной порции глазничной части круговой мышцы глаза и прикрепляются к коже века. Участки прикрепления сухожилий к коже верхнего века ответственны за формирование верхней складки века (рис. 11а).
