МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Дерматология:
Дерматология
Основы дерматологии
Опухоли кожи
Болезни волос
Болезни кожи детей
Болезни кожи взрослых
Болезни кожи новорожденного
Болезни ногтей
Инфекции кожи и подкожной клетчатки
Пигментные пятна - меланозы
Родинки - невусы
УЗИ в дерматологии
Косметология:
Ботулотоксин в медицине
Инъекции филлеров
Пилинг лица и шеи
Пластическая хирургия лица и шеи
Подология
Уход за волосами
Уход за лицом
Уход за телом
Уход за ногтями
Косметика и макияж
Советы косметолога
Форум
 

Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка

Через 10 лет после первой публикации о применении БоНТ-А для коррекции глабеллярных морщин он был одобрен в США для «временного улучшения умеренных и выраженных глабеллярных морщин, вызванных активностью мышц-корругаторов и/или мышцы гордецов (процеруса). Это стало первым эстетическим показанием к его применению. До этого момента разрешалось использовать БоНТ только для лечения шейной дистонии, страбизма и блефароспазма. Сейчас БоНТ-А широко применяется для коррекции не только межбровных, но и других мимических морщин, включая морщины латерального края глаза («гусиные лапки»), радиальные морщины губ, горизонтальные морщины лба и «морщины марионетки» (опущение уголков рта). Мишенями воздействия в этих областях являются латеральная порция круговой мышцы глаза, круговая мышца рта, лобная мышца и мышца, опускающая угол рта, соответственно. За многие годы применения хорошо изучены безопасность и эффективность БоНТ-А при введении в упомянутые мышцы.

На момент написания данной статьи на сайте в США и Канаде доступны три препарата БоНТ-А (OnaBTX-A, AboBTX-A и IncoBTX-A). Также проводятся клинические исследования препарата DaxiBTX-A. Все эти средства предназначены для инъекционного введения и поэтому могут вызывать у пациента боязнь уколов, иглы и такие реакции в месте инъекции, как эритема, гематома, ощущение дискомфорта, повышенная чувствительность, боль и инфекция. Чтобы избежать возможных проблем, предпринимались попытки создания препаратов для наружного применения.

а) Системы трансдермальной доставки. Большинство трансдермальных терапевтических систем, разработанных к настоящему времени, малоэффективны и способны транспортировать только небольшие молекулы, например никотин, прогестерон и скополамин. В результате многие макромолекулы (включая инсулин, антитела и гормон роста) по-прежнему доставляются в организм посредством инъекций.

Основная функция кожи - препятствовать внешним химическим воздействиям. Роговой слой и поверхностные слои эпидермиса представляют собой липидный барьер, задерживающий наиболее крупные молекулы. Поэтому для большинства белков возможность проникнуть через кожный барьер фактически равна нулю. Роговой слой и поверхностные слои эпидермиса - это многослойная структура из зрелых и дифференцированных ороговевших клеток эпидермиса, заключенных в богатый липидами межклеточный матрикс со слоистой структурой. Прохождение через роговой слой значительно затруднено для водорастворимых и/или заряженных молекул по сравнению с липофильными, для крупных молекул - по сравнению с небольшими. Кроме того, этот процесс в значительной степени зависит от концентрации вещества и длительности контакта конкретной молекулы с кожей.

Попытки улучшить трансдермальный способ доставки лекарственного вещества, изменяя его состав, были бесполезными с точки зрения биохимии, поскольку активность лекарственного вещества при соединении с носителем может снизиться, а усилители проницаемости могут разрушить белковые связи и третичные структуры, обеспечивающие биологическую активность белка. В качестве альтернативного способа доставки лекарственных средств рассматривался ионофорез. При ионофорезе используется постоянный ток малой силы, а препарат наносится на активный электрод. Заряд активного электрода «проталкивает» одноименно заряженную молекулу действующего вещества препарата в кожу, пассивный (нейтральный) электрод замыкает электрическую цепь. Однако с помощью ионофореза в кожу могут проникнуть немногие вещества, в частности липофильные. Хотя сообщается об эффективном транспорте БоНТ с помощью ионофореза, этот метод не обеспечивает направленную доставку, не обладает специфичностью, часто бывает болезненным и сильно зависит от концентрации препарата и времени его контакта с кожей.

Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка
Рисунок 1. Схематичное изображение запатентованного пептида, содержащего последовательность остатков лизина и домены ТАТ, нековалентно связанного с ботулотоксином (а). При физиологическом значении pH ботулотоксин приобретает отрицательный заряд и нековалентно связывается с пептидным ядром. При этом домены белковой трансдукции ориентируются кнаружи и становятся доступными для связывания с клеточной стенкой (b).

б) Новая трансдермальная система доставки ботулотоксина. Разработана новая трансдермальная система доставки лекарственных средств, позволяющая создавать коммерческие наружные препараты БоНТ-А. Исследуемый наружный гель DaxiBTX-A (RT001, Revance Therapeutics, Inc., Ньюарк, Калифорния) содержит высокоочищенный БоНТ-А с м.м. 150 кДа и электростатически связанный с ним запатентованный пептид-носитель, обеспечивающий трансдермальный транспорт. Применение БоНТ-А в виде наружного средства может стать популярным у пациентов, поскольку позволит избежать необходимости в инъекциях.

Запатентованный пептид в составе наружного геля DaxiBTX-A разработан на основе исследования гена вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) под названием ТАТ (ген трансактиватор транскрипции), впервые обнаруженного и описанного в 1988 г.. Домен белковой трансдукции в составе ТАТ способен проникать через клеточные мембраны и отвечает за распространение вирусного генома. Он ускоряет синтез двухцепочечной вирусной РНК, связываясь с клеточными факторами, контролируя их фосфорилирование и приводя к увеличению транскрипции всех генов ВИЧ.

Особенность пептида наружного геля DaxiBTX-A заключается в том, что на концах его катионного ядра, образованного остатками полилизина, присутствуют фрагменты домена гена ТАТ, обеспечивающие нековалентное связывание с токсином. При этом положительно заряженный пептидный комплекс (последовательность аминокислотных остатков лизина) электростатически связывается с отрицательно заряженным БоНТ-А с м.м. 150 кДа.

Образуется комплекс, состоящий из токсина и пептидов, содержащих домены белковой трансдукции, которые направлены кнаружи и способны прикрепляться к поверхности клеток. Токсин, окруженный пептидами, проникает в цитоплазму через клеточную мембрану и, проходя сквозь одну клетку, попадает в следующую. Такой активный транспорт, не характерный для БоНТ, представляет собой вариант стимулируемого макропиноцитоза, в ходе которого клетка, захватив фрагмент окружающей среды, выводит его с другой стороны. При этом ни клеточная мембрана, ни сама клетка не повреждаются.

Как только комплекс прошел сквозь одну клетку, он проходит через следующие до тех пор, пока не покинет эпидермальный слой и не достигнет дермального. В этот момент токсин отделяется от пептида-носителя и может оказывать обычное, характерное для БоНТ-А действие на белок SNAP-25, блокируя высвобождение ацетилхолина. По-видимому, это действие полностью аналогично действию инъекционно введенного БоНТ-А, за исключением того, что общая доставляемая доза варьирует в зависимости от концентраций токсина и пептида, а также длительности контакта комплекса с кожей.

в) Исследование по доставке ботулотоксина. Исследования на животных впервые продемонстрировали, что трансдермальный транспорт БоНТ-А и последующее блокирование функции мышцы-мишени возможны при наличии соответствующего пептида-носителя. Оценку выполняли по показателю пальцевого отведения (digit abduction score assay), основанному на стартл-рефлексе мыши. Если поднять мышь за хвост, ее нормальными рефлексами будут вытягивание задних конечностей и растопыривание пальцев. Однако, если сокращение мышц сначала ингибировать БоНТ-А, такие движения станут невозможными. Местное нанесение комплекса «пептид-ботулотоксин» на одну лапу приводило почти к полному блокированию рефлекса по сравнению с другой лапой, на которую наносили только БоНТ-А без пептида-носителя.

Первые доказательства эффективности местного применения комплекса «пептид-ботулотоксин» в медицинских целях представлены в рандомизированном слепом плацебо-контролируемом исследовании лечения пациентов с первичным подмышечным гипергидрозом. Через 4 нед. после однократного местного нанесения комплекса отмечалось статистически значимое снижение потоотделения по сравнению с применением плацебо. Оценку выполняли с помощью метода гравиметрии и йодокрахмального теста.

Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка
Рисунок 2. Результат йодокрахмального теста у пациента с подмышечным гипергидрозом: исходное состояние (а); через 4 нед. после местного нанесения 50 нг/мл комплекса «пептид-ботулотоксин» (b).
Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка
Рисунок 3. Коррекция морщин латерального уголка глаза с помощью однократного местного нанесения комплекса «пептид-ботулотоксин» на 30 мин: исходное состояние (а); через 4 нед. после процедуры (b).

В дальнейшем наружный гель DaxiBTX-A оценивали во II фазе клинических исследований, в ходе рандомизированного двойного слепого исследования на параллельных группах пациентов с умеренным и тяжелым первичным подмышечным гипергидрозом и интенсивностью потоотделения минимум 50 мг пота/5 мин. Результаты показали, что однократное местное нанесение геля DaxiBTX-A (25 или 50 нг) привело к клинически значимому сокращению потоотделения - в среднем от 214 до 166 мг/5 мин при дозе 25 и 50 нг соответственно по сравнению с 66 мг/5 мин при применении плацебо. Хотя исследование не позволило добиться статистической значимости, у пациентов, получивших более высокую дозу по сравнению группой плацебо, отмечалось статистически значимое сокращение потоотделения (р=0,003). Еще одним важным клиническим результатом стало то, что, хотя малоинвазивные методы лечения тяжелого гипергидроза обычно недостаточно эффективны, у пациентов отмечалось выраженное сокращение потоотделения по сравнению с исходным состоянием. Неблагоприятные явления, связанные с лечением, в основном были умеренными, локальными и временными. Чаще всего в обработанном участке наблюдались эритема, боль и фолликулит. На рисунке 2 представлен результат местного применения DaxiBTX-A.

Наиболее подробно изучено применение наружного геля DaxiBTX-A для коррекции морщин латерального уголка глаза. Учитывая тонкость кожи и непосредственную близость к поверхности кожи круговой мышцы глаза (мышцы-мишени), было бы желательно использовать в этой области наружный БоНТ-А. Для оценки эффективности геля DaxiBTX-A при коррекции «гусиных лапок» было выполнено пять исследований с увеличением дозы. Увеличение концентрации DaxiBTX-A (3,3, 5,5, 11, 22 и 25 нг/мл) сопровождалось и ростом количества оцениваемых зон, в которых было отмечено улучшение по крайней мере на 2 балла (8, 18, 26, 34 и 56% соответственно). Оценка проводилась по Общей шкале выраженности морщин латерального уголка глаза (Investigator Global Assessment of Lateral Canthal Line severity scale, IGA-LCL). Показано, что применение этой 5-балльной шкалы (отсутствие, минимальные, незначительные, умеренные и выраженные) служит надежным, подходящим и клинически значимым способом оценки выраженности «гусиных лапок». Фотографии, иллюстрирующие эффективность геля DaxiBTX-A, представлены на рисунке 3.

Повышение дозы DaxiBTX-A не привело к дозозависимому увеличению выраженности или частоты неблагоприятных эффектов, которые были в основном незначительными и временными. Ни одно из исследований не выявило каких-либо клинически значимых настораживающих явлений. Оценка функции черепных нервов и анализ электрокардиографии не выявили побочных эффектов, связанных с методом лечения или дозой. В образцах сыворотки крови по сравнению с исходными образцами не обнаружено повышения титра антител к нейротоксину или пептиду-носителю.

Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование однократного нанесения 25 нг DaxiBTX-A (дозы, изучавшейся впоследствии в III фазе клинических исследований) 90 пациентам с двусторонними умеренными или выраженными морщинами в уголках глаз, заметными в покое, подтвердило эффективность и хорошую переносимость геля. Нанесение DaxiBTX-A на 30 мин было статистически более эффективно, чем плацебо, для первичной конечной точки оценки эффективности (улучшение минимум на 2 балла при оценке исследователем и пациентами выраженности «гусиных лапок» с обеих сторон в покое). На 4-й неделе этой точки достигли 44% пациентов из группы DaxiBTX-A по сравнению с 0% пациентов из группы плацебо (р<0,001). Для каждой из пяти вторичных конечных точек (уменьшение «гусиных лапок» с обеих сторон на 1 или 2 балла по шкале IGA-LCL, улучшение на 1 или 2 балла выраженности морщин по оценке пациента и явное улучшение общего впечатления пациента от оценки изменений) гель DaxiBTX-A также показал значительное преимущество в отношении эффективности. Например, доля пациентов, у которых отмечалось улучшение «гусиных лапок» с обеих сторон минимум на 1 балл по шкале IGA-LCL при применении геля DaxiBTX-A и плацебо составила 89 и 28% (р<0,001) соответственно. Количество пациентов с улучшением на 2 балла составило 58 и 14% (р<0,001) соответственно. Улучшение на 1 балл считалось клинически значимым, а на 2 балла - явным улучшением. Показана хорошая переносимость геля DaxiBTX-A и отсутствие клинически значимых или достоверных различий в отношении безопасности по сравнению с плацебо.

Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка
Рисунок 4. По сравнению с плацебо после применения наружного геля DaxiBTX-A отмечалась статистически значимо большая доля зон «гусиных лапок», в которых наблюдалось улучшение минимум на 1 балл при оценке по шкале IGA-LCL в покое. Гель наносили в момент включения в исследование и через 4 нед.
Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка
Рисунок 5. По сравнению с плацебо после применения наружного геля DaxiBTX-A отмечалась статистически значимо большая доля зон «гусиных лапок», в которых наблюдалось улучшение минимум на 2 балла при оценке исследователем по шкале IGA-LCL в покое. Гель наносили в момент включения в исследование и через 4 нед.
Ботулотоксин для наружного применения - трансдермальная доставка
Рисунок 6. Клиническое значение этого исследования - демонстрация постоянного улучшения, которое наблюдалось после второго нанесения наружного геля, содержащего комплекс «пептид-ботулотоксин», и сохранялось в течение 8 нед. Исходное состояние (а); через 4 нед. после первой процедуры (b); через 8 нед. после первой процедуры (через 4 нед. после повторного нанесения геля) (с).

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании наружный гель DaxiBTX-A наносили пациентам дважды (в момент включения в исследование и через 4 нед.). Через 8 нед. количество зон «гусиных лапок», в которых отмечалось улучшение минимум на 1 балл по шкале IGA-LCL по сравнению с исходным состоянием, составило 95% после применения геля DaxiBTX-A и 15% - после нанесения плацебо (р<0,001) (рис. 4). Количество областей с улучшением минимум на 2 балла составило 50% для геля DaxiBTX-A и 0% - для плацебо (р<0,001) (рис. 5). Ни о каких связанных с лечением неблагоприятных явлениях не сообщается. Фотографии иллюстрируют благоприятное действие от повторного применения препарата и длительное сохранение результата коррекции «гусиных лапок» после второго нанесения геля DaxiBTX-A (рис. 6).

Наружный гель DaxiBTX-A оценивали также в III фазе клинических исследований под названием REALISE-1 (clinicaltrials.gov идентификатор NCT02580370). В ходе рандомизированного многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования 450 пациентам с умеренными и выраженными морщинами латеральных уголков глаз однократно наносили гель DaxiBTX-A или плацебо. Комбинированные первичные конечные точки оценки эффективности представляли собой комплексный параметр, включавший оценку улучшений «гусиных лапок» минимум на 1-2 балла через 28 дней после процедуры по сравнению с исходным состоянием (при оценке исследователями по шкале IGA-LCL и оценке степени выраженности морщин самими пациентами). О результатах сообщалось в июне 2016 г. Как правило, наружный DaxiBTX-A хорошо переносился, но комбинированные первичные конечные точки эффективности достигнуты не были. Поэтому в настоящее время дальнейшие клинические исследования применения наружного геля DaxiBTX-A для коррекции «гусиных лапок» или лечения подмышечного гипергидроза не проводятся.

Наружный гель DaxiBTX-A оценивали в качестве средства для профилактики хронической мигрени. В ходе исследования, выполненного в Сингапуре, лечебный эффект считался достигнутым, если у пациентов отмечалось улучшение на >50% (по сравнению с плацебо) по крайней мере двух параметров и численное преобладание третьего параметра (средний балл теста влияния головной боли на качество жизни, Headache Impact Test [HIT-6TM], количество и интенсивность приступов мигрени). На 4-й неделе доля пациентов, ответивших на лечение, составила 43,8% при применении DaxiBTX-A и 10,5% - при применении плацебо (р<0,05). Явные улучшения выражались в снижении количества и интенсивности приступов мигрени и отражались на баллах теста HIT-6TM. Неблагоприятные явления были в основном незначительными. В одном случае сильную головную боль оценили как серьезный и, возможно, связанный с лечением, побочный эффект, но дальнейших последствий не отмечалось.

г) Дальнейшие перспективы. Возможность местного нанесения БоНТ на кожу позволила бы не только воздействовать на труднодоступные области, но и лечить пациентов, желающих избежать инъекций. Наружный БоНТ-А мог бы также оказаться полезным в качестве дополнительной терапии в сочетании с инъекционным БоНТ-А. Наиболее очевидными областями для топического применения могли бы стать верхняя губа, лоб, шея, руки и волосистая часть головы при эстетической коррекции и подмышечные впадины - при лечении гипергидроза. Однако результаты III фазы клинических исследований геля DaxiBTX-A при коррекции «гусиных лапок» не оправдали ожиданий, и в настоящее время клинические разработки в отношении этих показаний, а также лечения подмышечного гипергидроза или мигрени остановлены.

Важно, что пептид-носитель в составе DaxiBTX-A обладает потенциальной способностью к соединению с другими молекулами, кроме БоНТ, и поэтому может использоваться для трансдермального транспорта других лекарственных веществ. Это позволило бы разработать новые подходы к лечению множества не только дерматологических заболеваний, включая мелазму, гиперпигментацию, акне, гирсутизм, витилиго, но и других патологий, например постгерпетической невралгии.

- Также рекомендуем "Препараты ботулотоксина в продаже, их характеристика и проблема подделок"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.8.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.