Узелковый полиартериит (УПА) — системный некротический васкулит, поражающий артерии малого и среднего калибра. Аневризмы и стенозы образуются через нерегулярные интервалы на пораженных артериях. Кожный УПА ограничен только поражением кожи.
а) Эпидемиология. УПА редко встречается у детей. Мальчики и девочки страдают одинаково часто, средний возраст дебюта 9 лет. Причина неизвестна, но развитие УПА после инфекций, включая стрептококк группы А и хронический гепатит В, предполагает, что УПА может представлять собой постинфекционный аутоиммунный ответ.
Др. инфекции, включая ВЭБ, Mycobacterium tuberculosis, ЦМВ, парвовирус В19 и HCV, также были связаны с УПА. Существует возможная взаимосвязь между УПА и семейной средиземноморской лихорадкой.
б) Гистопатология. На биопсии определяется некротизирующий васкулит с инфильтрацией гранулоцитами и моноцитами стенок артерий малого и среднего калибра (рис. 1). Поражение обычно сегментарное и, как правило, развивается в месте бифуркации сосудов. Гранулематозного воспаления нет, отложение комплемента и иммунных комплексов наблюдается редко.
Рисунок 1. Узелковый полиартериит. Образец биопсии из мышечной артерии среднего калибра с выраженным фибриноидным некрозом стенки сосуда (стрелка)
Одновременно обнаруживаются разл. стадии воспаления, от легких воспалительных изменений до трансмурального фибриноидного некроза, ассоциированного с образованием аневризм, тромбозом и окклюзией сосудов.
в) Патогенез. Иммунные комплексы считаются значимыми для патогенеза, но механизм их действия недостаточно изучен. Неизвестно, почему УПА имеет склонность к сосудам мелкого и среднего калибра. Воспаленная стенка сосуда утолщается и сужается, затрудняя кровоток и способствуя повреждению органов-мишеней, характерных для этого заболевания.
Хотя нет четкой генетической связи с УПА, УПА-подобный васкулит является компонентом трех недавно описанных моногенных аутовоспалительных синдромов.
Дефицит аденозиндезаминазы 2, вызванный мутациями в гене CECR1, вызывает семейную форму васкулита у грузинских евреев с АуР-типом наследования.
г) Клинические симптомы. Клиническая картина УПА разнообразна, но в целом отражает распределение воспаленных сосудов. Конституциональные симптомы присутствуют у большинства детей в дебюте заболевания. Снижение МТ и сильная боль в животе предполагают воспаление и ишемию брыжеечной артерии. Реноваскулярный артериит может вызывать АГ, гематурию или протеинурию, хотя развитие гломерулонефрита не характерно.
Кожные проявления включают в себя пурпуру, сетчатое ливедо, язвы, ишемические изменения пальцев и болезненные узелки. Артериит, поражающий НС, может приводить к нарушениям мозгового кровообращения, ТИА, психозам и ишемической моторной или сенсорной периферической нейропатии (множественный мононеврит). Миокардит или коронарный артериит может приводить к СН и ишемии миокарда; также сообщалось о развитии перикардита и аритмии.
Часто присутствуют артралгии, артриты или миалгии. Менее распространенные симптомы включают в себя боль в яичках, имитирующую перекрут яичка, боль в костях и потерю зрения в результате артериита сосудов сетчатки. Легочная сосудистая сеть обычно не страдает при УПА.
д) Диагностика. Диагноз УПА требует подтверждения поражения сосудов на биопсии или ангиографии (табл. 6). Биопсия кожных изменений демонстрирует васкулит сосудов мелкого или среднего калибра (см. рис. 1). Биопсия почек у пациентов с почечными проявлениями может выявить некротизирующий артериит.
ЭМГ у детей с периферической нейропатией обнаруживает пораженные нервы, а биопсия икроножного нерва может выявить васкулит. Обычная артериография является «золотым» стандартом визуализации для диагностики УПА, демонстрируя чередование областей аневризматической дилатации и сегментарного стеноза, классический вид «бусинок на ниточке» (рис. 2).
Рисунок 2. Ребенок с узелковым полиартериитом. На артериограмме брюшной аорты показаны двусторонние аневризмы почечной артерии (стрелки), аневризма верхней брыжеечной артерии (звездочка) и окклюзия левой общей подвздошной артерии (стрелка)
Магнитно-резонансная ангиография и КТ-ангиография, менее инвазивные альтернативные визуализирующие методики, получают все большее распространение, но могут оказаться не столь эффективными при выявлении поражения мелких сосудов или у детей младшего возраста.
е) Дифференциальная диагностика. Ранние поражения кожи могут напоминать таковые при ПШГ, хотя обнаружение узелковых образований и наличие признаков системного воспаления помогает отличить УПА. Поскольку поражение легочных сосудов при УПА крайне редко, наличие поражения легких предполагает АНЦА-ассоциированный васкулит или болезнь Гудпасчера.
Др. ревматические заболевания, включая СКВ, имеют характерное поражение органов-мишеней и связанный с ними спектр ауто-АТл, что отличает их от УПА. Длительная лихорадка и снижение МТ также должны насторожить в отношении ВЗК или ЗНО.
ж) Лабораторные признаки. Неспецифические лабораторные изменения включают в себя повышение СОЭ и СРВ, анемию, лейкоцитоз и гипергаммаглобулинемию. Аномальный осадок мочи, протеинурия и гематурия указывают на заболевание почек. Лабораторные данные м.б. нормальными при кожном УПА или аналогичными таковым при системном варианте.
Повышенные уровни печеночных ферментов могут указывать на инфекцию гепатитами В или С. Серологические тесты на гепатит (HBsAg и АТл к гепатиту С) должны быть выполнены у всех пациентов.
з) Лечение. Прием преднизолона внутрь (1-2 мг/кг в сутки) или в/в пульс-терапия метилпреднизолоном (30 мг/кг в сутки) являются основой терапии. Циклофосфамид внутрь или в/в часто используется в качестве дополнительной терапии, а плазмаферез м.б. оправдан при жизнеугрожающем состоянии. Если выявлен гепатит В, следует начать соответствующую противовирусную терапию.
Кожный УПА в большинстве случаев можно лечить с помощью менее интенсивной терапии, такой как изолированный прием ГКС, НПВС и метотрексата. Сообщалось об успешном применении азатиоприна, микофенолата мофетила, в/в Ig, талидомида, циклоспорина и ингибитора ФНО — инфликсимаба — при лечении резистентного кожного или системного УПА, хотя клинические испытания отсутствуют. При выявлении инфекционного триггера УПА можно рассмотреть вопрос об АБ-профилактике.
и) Осложнения. Кожные узелки могут изъязвляться и инфицироваться. АГ и ХБП могут развиться при УПА из-за реноваскулярного поражения. Вовлечение сердца может приводить к СН или ИБС. Мезентериальный васкулит может стать предрасполагающим фактором для инфаркта кишечника, разрыва и мальабсорбции. Инсульт и разрыв аневризмы печеночной артерии — редкие осложнения этого заболевания.
к) Прогноз. Течение УПА варьирует от легкого заболевания с небольшими осложнениями до тяжелого полиорганного заболевания с высокой заболеваемостью и смертностью. К неблагоприятным прогностическим факторам УПА относятся повышенный креатинин сыворотки, протеинурия, тяжелое поражение ЖКТ, кардиомиопатия и поражение ЦНС. Ранняя и агрессивная иммуносупрессивная терапия увеличивает вероятность клинической ремиссии.
По сравнению со взрослыми детский УПА связан с меньшей Смертностью. Кожный УПА вряд ли перейдет в системное заболевание. Раннее распознавание и лечение заболевания важны для минимизации потенциальных долгосрочных сосудистых осложнений.
