Комплексный регионарный болевой синдром у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Для комплексного регионарного болевого синдрома характерна постоянная жгучая боль в конечностях, возникающая после травмы, иммобилизации или др. события, сопровождавшегося болью в конечности. Комплексный регионарный болевой синдром 1-го типа, ранее называвшийся рефлекторной симпатической дистрофией, развивается без указаний на предшествующее повреждение нерва, тогда как комплексный регионарный болевой синдром 2-го типа, ранее называвшийся каузалгией, следует за предшествующим повреждением нерва.
Ключевые признаки — боль, непропорциональная спровоцировавшему ее болезненному событию; стойкая аллодиния (повышенный болевой ответ на неболевые раздражители), гипералгезия (усиленная болевая реакция на болевые раздражители), отек дистальных отделов конечностей и признаки вегетативной дисфункции (цианоз, мраморность, гипергидроз).
Хотя у взрослых Будапештские ДК оказались более чувствительными и специфичными, чем все, которые предлагалось предыдущими КР, у детей в настоящее время не существует «золотого стандарта» диагностики комплексного регионарного болевого синдрома (табл. 5).
Для постановки диагноза необходимо наличие в анамнезе исходного повреждения или иммобилизации, длительная боль; аллодиния и гипералгезия, непропорциональные предшествовавшему начальному событию; признаки отека, нарушения перфузии кожи или судомоторной активности, также необходимо исключить др.расстройства. К др. признакам относят атрофию волос или ногтей, изменение характера роста волос, потерю подвижности суставов, слабость, тремор, дистонию, симпатически поддерживаемую боль.
Несмотря на то что у большинства детей с комплексным регионарным болевым синдромом в анамнезе есть указания на незначительные травмы или повторные стрессовые повреждения (напр., при занятиях спортом), многие затрудняются назвать конкретное провоцирующее событие в прошлом. Обычный возраст «дебюта» заболевания — 8-16 лет, при этом соотношение девочек и мальчиков достигает 6:1. Комплексный регионарный болевой синдром у детей отличается от этого заболевания у взрослых тем, что чаще поражаются нижние, а не верхние конечности.
Заболеваемость у детей трудно оценить, т.к. синдром зачастую вообще не диагностируется или диагностируется поздно (часто задержка в диагностике достигает одного года). При отсутствии лечения возможны тяжелые последствия для здоровья детей, в т.ч. деминерализация костей, потеря мышечной массы и контрактуры суставов.
Доказательный подход к лечению комплексного регионарного болевого синдрома по-прежнему предполагает многоэтапность. Активную физическую реабилитацию следует начинать сразу после постановки диагноза с подключением КПТ по мере необходимости. Сеансы рекомендуется проводить 3-4 р/нед, при этом детям, особенно в самом начале терапии, может потребоваться премедикация анальгетиками. Поначалу ФН ограничивают десенсибилизацией, затем переходят к упражнениям с отягощением, упражнениям на увеличения объема движений и прочим функциональным тренировкам.
КПТ используют в качестве дополнения для преодоления психосоциальных препятствий на пути к полноценному участию в физической реабилитации и обучению навыкам преодоления боли. Блокады симпатических нервов и эпидуральные блокады следует проводить только под контролем детского специалиста по боли. Главная цель фармакологических и дополнительных методов лечения комплексного регионарного болевого синдрома — обеспечение адекватного обезболивания, которое позволит ребенку в полной мере участвовать в активной физической реабилитации.
При раннем выявлении заболевания большинство детей и подростков можно успешно лечить низкими дозами амитриптилина (внутрь 10-50 мг за 30 мин до сна), ЛФК и КПТ. Также м.б. полезны опиоиды и противосудорожные ЛП (напр., габапентин). Многочисленные исследования показали, что при лечении детей с комплексным регионарным болевым синдромом неинвазивные методы лечения, особенно физическая реабилитация и КПТ, по крайней мере, так же эффективны, как и блокады нервов, и с тем же успехом помогают пациентам преодолеть симптомы.
Появляется все больше свидетельств того, что некоторые пациенты с комплексным регионарным болевым синдромом типа 1 страдают от полинейропатии тонких волокон.
