Скелетно-мышечная боль — частая жалоба детей, обращающихся к педиатрам общего профиля, и ведущая причина направлений в отделения детской ревматологии. Распространенность стойкой скелетно-мышечной боли в общей популяции варьирует в пределах 10-30%.
Стойкая скелетно-мышечная боль м.б. первым проявлением ЮИА и СКВ, но в большинстве случаев у детей ее причины имеют доброкачественный характер и связаны с травмами, чрезмерной ФН и вариантами нормального роста скелета. У некоторых детей жалобы на хроническую боль возникают при отсутствии физикальных или лабораторных отклонений. У большинства детей с идиопатическими скелетно-мышечными болевыми синдромами развиваются тяжелые переживания и функциональные нарушения: поэтому оптимальная тактика лечения таких детей включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические методы.
а) Клинические проявления. Для синдромов хронической скелетно-мышечной боли характерны жалобы продолжительностью >3 мес при отсутствии отклонений при физикальном и лабораторном обследованиях. Дети и подростки часто жалуются на персистирующую боль, несмотря на предшествующую терапию НПВП и анальгетиками. Локализация боли варьирует: может возникать в пределах одной конечности, либо быть диффузной и затрагивать несколько конечностей.
Боль может начаться в одной области тела, а со временем усилиться и охватить другие. Распространенность скелетно-мышечных болевых синдромов увеличивается с возрастом и выше у женщин, что подвергает девочек-подростков наиболее высокому риску.
Соматические жалобы у детей и подростков с синдромами мышечно-скелетной боли чаще всего сопровождаются психологическим стрессом, проблемами со сном и функциональными нарушениями дома, в школе и среди сверстников. Психологический стресс — это симптомы тревоги и депрессии: частые приступы плача, усталость, нарушение сна, ощущение собственной никчемности, ухудшение концентрации и тревожность. Действительно, у значительного числа детей с синдромами скелетно-мышечной боли обнаруживается весь спектр психологических симптомов, что требует дополнительной диагностики сопутствующего расстройства настроения или тревожного расстройства (напр., большого депрессивного эпизода или генерализованного тревожного расстройства).
Нарушения сна у детей с синдромами склелетно-мышечной боли: трудности с засыпанием, многократные ночные пробуждения, нарушение циркадных ритмов с увеличением времени дневного сна иотсутствием бодрости после сна и повышенной утомляемостью.
У детей и подростков с синдромами скелетно-мышечной боли сочетание боли, стресса и нарушений сна зачастую приводит к выраженным функциональным нарушениям: такие дети начинают чаще пропускать школу, с трудом выполняют работу по дому, хуже ухаживают за собой; возможно ухудшение физической формы, изменение походки и осанки, т.к. дети избегают нагрузок на пораженную часть тела. Ограничение вследствие боли возможностей социального взаимодействия может приводить к ухудшению отношений со сверстниками.
Т.о., дети и подростки с синдромами мышечно-скелетной боли часто жалуются на одиночество и социальную изоляцию, которые выражаются в немногочисленности друзей и невозможности участвовать во внеклассных мероприятиях.
б) Диагностика и дифференциальная диагностика. Скелетно-мышечный болевой синдром — диагноз исключения, который м.б. установлен, если неоднократные тщательные медицинские осмотры и лабораторные исследования не позволили определить этиологию боли. При первичном обращении детей с жалобами на боль необходимо собрать подробный анамнез и провести полное физикальное обследование с целью обнаружения очевидных причин боли (вывихи, растяжения или переломы), оценки ее характеристик (локализованная, диффузная) и признаков системного процесса.
Подробный сбор анамнеза особенно важен для выявления возможной основной патологии или системного заболевания. Наличие лихорадки на момент осмотра или в недавнем прошлом может указывать на воспалительный или неопластический процесс, особенно если выраженность болевого синдрома возрастает со временем или сопровождается потерей веса.
Активное динамическое наблюдение детей с жалобами на скелетно-мышечную боль может помочь в диагностике развивающегося и проявляющего себя ревматологического или иного заболевания. Потребность в дополнительных исследованиях следует определять индивидуально, в зависимости от конкретных симптомов и данных повторных объективных осмотров. При подозрении на определенные заболевания показаны лабораторное и рентгенологическое обследование. К симптомам, указывающим на наличие серьезной, недоброкачественной причины скелетно-мышечных болей, относят: боли в покое, уменьшение выраженности болей при ФН, отек суставов при физикальном обследовании, скованность или ограниченный объем движений в суставах, болезненность костей, мышечная слабость, замедление роста и/или снижение МТ, а также общие симптомы (напр., лихорадка и недомогание) (табл. 1).
При лабораторном обследовании детей, скелетно-мышечные боли у которых являются вторичными по отношению к инфекциям костей и суставов, СКВ или ЗНО, обнаруживают отклонения в ОАК и повышение СОЭ. Опухоли костей, переломы и др. очаговые процессы, являющиеся последствиями инфекций, ЗНО или травм, чаще всего можно обнаружить с помощью визуализирующих методик, включая обычную рентгенографию, МРТ и, реже, сцинтиграфию костей с технецием-99m.
Наличие стойкой боли, сопровождающейся психологическим стрессом, нарушениями сна и/или функциональными нарушениями, при отсутствии объективных лабораторных или физикальных отклонений позволяет установить диагноз идиопатического скелетно-мышечного болевого синдрома. Это сочетание симптомов характерно для всех педиатрических скелетно-мышечных болевых синдромов. Несколько более специфических болевых синдромов, часто наблюдаемых педиатрами, можно дифференцировать по анат. областям и ассоциированным симптомам.
В табл. 2 представлены детские скелетно-мышечные болевые синдромы, к которым относят боли роста, фибромиалгию, комплексный регионарный болевой синдром, локализованные болевые синдромы, боль в пояснице и хронические болевые синдромы, связанные с занятиями спортом (напр., болезнь Осгуда-Шлаттера).
в) Лечение. Главная цель лечения синдромов детской скелетно-мышечной боли — это не столько облегчение боли, а скорее, восстановление функции, и два этих желаемых результата могут наступить неодновременно. Дети с синдромами скелетно-мышечной боли часто продолжают жаловаться на боль даже после восстановления нормальной функции (напр., в виде увеличения посещаемости школы и участия во внеклассных мероприятиях). Для всех детей и подростков с синдромами скелетно-мышечной боли регулярное посещение школы имеет решающее значение, поскольку это признак нормального функционирования в этой возрастной группе.
Детям и их родственникам необходимо разъяснить двойственную, направленную как на восстановление функции, так и на купирование боли, схему лечения, что позволит им понимать цели и результаты терапии. Необходимо поддерживать ребенка и его семью в понимании того, что облегчение боли — это не единственная цель терапии, и что на лечение следует смотреть шире, добиваясь, прежде всего, улучшения функционирования.
Рекомендуемые схемы лечения обычно включают физическую реабилитацию и/или эрготерапию, фармакологические методы, а также КПТ и/или др. психотерапевтические вмешательства. Главная цель физической реабилитации — улучшить физическое функционирование детей, при этом особое внимание следует уделять активным аэробным упражнениям с постепенным увеличением ФН. Фармакотерапию следует применять взвешено. ТЦА в низких дозах (амитриптилин, внутрь 10-50 мг за 30 мин до сна) показаны для лечения нарушений сна, СИОЗС (сертралин, 10-20 мг/сут) помогут в лечении симптомов депрессии и тревоги, если таковые присутствуют. При сохранении симптомов на фоне вышеперечисленного стартового лечения и при наличии суицидальных мыслей ребенка следует направить к психиатру для дальнейшего обследования.
Цель КПТ и/или др. психотерапевтических вмешательств обычно состоит в том, чтобы обучить детей и подростков навыкам самоконтроля для управления поведенческими, когнитивными и физиол. реакциями на боль: из конкретных компонентов психотерапии обычно используют когнитивную реструктуризацию, расслабление, отвлечение и формирование навыков решения проблем; дополнительные цели психотерапии — гигиена сна и составление распорядка дня для восстановления нормального режима сна и повседневных занятий. Обучение родителей и их участие в психотерапевтическом процессе крайне важны для достижения успеха.
Более интенсивные семейно-ориентированные подходы к ПТ оправданы, если причины предыдущих неудач в терапии сосредоточены внутри семейного круга: к таким причинам относят неверные стратегии воспитания ребенка или некоторые типы в/семейных отношений, провоцирующие появление болевых жалоб у ребенка (напр., чрезмерное внимание и дезадаптивные модели преодоления боли).
г) Осложнения и прогноз. Скелетно-мышечные болевые синдромы могут отрицательно сказаться на развитии ребенка и его ролевой деятельности в будущем. Усиливающаяся боль и связанные с ней симптомы депрессии и тревоги могут привести к длительным пропускам занятий в школе, изоляции ребенка от сверстников и задержке в развитии в более позднем подростковом и раннем взрослом возрасте: в частности, подростки с синдромами скелетно-мышечной боли могут не достигать уровня автономии и независимости, необходимого для соответствующей возрасту деятельности (напр., для учебы в колледже, проживаниявдали от дома и работы). К счастью, не у всех детей и подростков с синдромами скелетно-мышечной боли развиваются вышеперечисленные нарушения, но многие дети испытывают боль в течение года и более.
Факторы, способствующие сохранению болевого синдрома, становятся более понятны: женский пол, манифестация болей в период пубертата и в старшем возрасте; психологический стресс, связанный с болью; гипермобильность суставов и выраженные функциональные нарушения. Вероятность успеха терапии повышается при участии в ней мультидисциплинарной команды специалистов.
