а) Эпидемиология. Пурпура Шенляйна-Геноха (ПШГ) — наиболее распространенный васкулит в детском возрасте и характеризуется лейкоцитокластическим васкулитом и отложением Ig в мелких сосудах кожи, суставов, ЖКТ и почек. Согласно номенклатуре Международной конференции по консенсусу в Чапел-Хилл 2012 г., ПШГ также называют IgA-васкулитом на основании наличия васкулита с преобладанием отложений IgA, поражающих мелкие сосуды.
ПШГ встречается во всем мире и поражает все этнические группы, но чаще встречается у представителей белой и азиатской расы. Заболеваемость ПШГ оценивается в 14-20:100 000 детей в год и поражает мужчин чаще (М/Ж — 1,2-1,8:1). Ок. 90% случаев ПШГ встречается у детей в возрасте от 3 до 10 лет. ПШГ значительно реже встречается у взрослых, но при этом часто возникают тяжелые и хронические осложнения. ПШГ чаще встречается зимой и весной, и редко — в летние месяцы. Многие случаи ПШГ возникают после документально подтвержденной инфекции ВДП.
б) Гистопатология. Биопсия кожи демонстрирует лейкоцитокластический васкулит дермальных капилляров и посткапиллярных венул. Воспалительный инфильтрат включает в себя нейтрофилы и моноциты. Почечная гистопатология обычно выявляет эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит, варьирующийся от фокального сегментарного процесса до обширного образования полулуний. Во всех тканях при иммунофлуоресценции выявляется отложение IgA в стенках мелких сосудов (рис. 1), сопровождающееся в меньшей степени отложением С3, фибрина и IgM.
Рисунок 1. Девочка с пурпурой Шенляйна-Геноха: А — типичная пальпируемая пурпура на нижних конечностях; В — биопсия пораженной кожи демонстрирует прямую реакцию иммунофлюоресценции IgA (стрелки) в стенках кожных капилляров
в) Патогенез. Точный патогенез ПШГ остается неизвестным. Учитывая сезонность заболевания и частоту предшествующих инфекций ВДП, подозревается участие инфекционных триггеров, таких как БГСА, золотистый стафилококк, микоплазма и аденовирус. Типичное обнаружение отложений IgA, в частности IgA1, предполагает, что ПШГ является заболеванием, опосредованным иммунными комплексами IgA и IgA1, ПШГ иногда встречается в семьях, что указывает на генетическую предрасположенность. Аллели HLA-B34 и HLA-DRB1*01 были связаны с нефритом при ПШГ.
Пациенты с семейной средиземноморской лихорадкой, синдромами наследственной периодической лихорадки и дефицитом комплемента находятся в группе повышенного риска развития ПШГ, что позволяет предположить влияние генетически детерминированной иммунной дисрегуляции.
г) Клинические симптомы. Отличительной чертой ПШГ является сыпь: пальпируемая пурпура, начинающаяся с розовых пятен или волдырей и переходящая в петехии, пальпируемую пурпуру или более крупные экхимозы. Иногда развиваются буллы и язвы. Поражения кожи обычно симметричны и возникают на участках, подвергающихся действию силы тяжести (нижние конечности), разгибательных поверхностях верхних конечностей или в точках, подвергающихся давлению (ягодицы) (см. рис. 1; рис. 2).
Рисунок 2. Пурпура Шенляйна-Геноха
Поражения кожи часто возникают группами, обычно длятся 3-10 дней и могут повторяться в течение 4 мес после первоначального появления. Также часто встречается подкожный отек, локализующийся на тыльной стороне рук и ног, в периорбитальной области, на губах, мошонке или коже черепа.
Поражением опорно-двигательного аппарата, в т.ч. артритом и артралгиями, страдают до 75% детей с ПШГ. Артрит имеет тенденцию быть самоограниченным и оли-гоартикулярным, со склонностью к поражению крупных суставов, таких как коленные и голеностопные, и не приводит к деформациям. Припухлость вокруг суставов и болезненность без эритемы или выпота являются обычным явлением. Артрит обычно проходит в течение 2 нед, но может рецидивировать.
Желудочно-кишечные проявления встречаются почти у 80% детей с ПШГ и включают в себя боль в животе, рвоту, диарею, паралитическую непроходимость кишечника и мелену. Инвагинация, ишемия брыжейки и перфорация кишечника — редкие, но серьезные осложнения. Эндоскопическое обследование обычно не требуется, но может выявить васкулит ЖКТ.
Поражение почек встречается у 30% детей с ПШГ, проявляясь микроскопической гематурией, протеинурией, АГ, явным нефритом, нефротическим синдромом и ОПН или ХПН. Однако прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности у детей встречается редко (1-2%). Почечные проявления могут появиться на несколько месяцев позднее первичных симптомов заболевания, поэтому необходимо тщательное наблюдение с помощью серийных анализов мочи и мониторинга АД.
Кроме того, могут возникать неврологические проявления ПШГ, вызванные АГ (синдром задней обратимой энцефалопатии) или васкулитом ЦНС, включая в/мозго-вое кровоизлияние, судороги, головные боли, снижение уровня сознания, черепные или периферические нейропатии и изменения поведения. Др., менее распространенными потенциальными проявлениями ПШГ являются воспалительные заболевания глаз, кардит, легочное кровотечение, орхит и перекрут яичка.
д) Диагностика. Диагноз ПШГ ставится клинически и чаще всего не вызывает затруднений при наличии типичной сыпи. Однако как минимум в 25% случаев сыпь появляется после др. проявлений, что затрудняет раннюю диагностику. В табл. 4 приведены критерии классификации EULAR/PRES для ПШГ. У большинства пациентов нет лихорадки.
Дифференциальная диагностика (ДД) пурпуры Шенляйна-Геноха (ПШГ) зависит от поражения конкретного органа, но обычно включает в себя др. системные васкулиты мелких сосудов, инфекции, острый постстрептококковый гломерулонефрит, ГУС, коагулопатии и др. острые в/брюшные процессы. Дополнительно в ДД включаются синдром папуло-пурпурных перчаток и носков, СКВ, др. системные васкулиты (уртикарный, гиперчувствительный) и тромбоцитопения.
Острый геморрагический отек младенцев — изолированный кожный лейкоцитокластический васкулит, поражающий детей младше 2 лет, клинически напоминает ПШГ. Острый геморрагический отек младенцев проявляется в виде лихорадки; болезненного отека лица, мошонки, рук и ног; экхимозов (обычно больше, чем пурпура при ПШГ) на лице и конечностях (рис. 3). Туловище обычно не поражается, но на слизистых оболочках можно увидеть петехии. Пациент обычно выглядит хорошо, за исключением сыпи. Количество тромбоцитов в норме или повышено, а результаты ОАМ в норме. Более молодой возраст, характер поражений, отсутствие поражения др. органов и биопсия могут помочь отличить острый геморрагический отек младенцев от ПШГ.
Рисунок 3. Острый геморрагический отек младенцев. Типичные высыпания на руке у младенца
е) Лабораторные признаки. Нет лабораторных данных, которые бы являлись диагностическими для ПШГ. Общие, но неспецифические признаки включают в себя лейкоцитоз, тромбоцитоз, легкую анемию и повышение СОЭ и СРБ. Число тромбоцитов при ПШГ в норме. В анализах кала часто обнаруживается скрытая кровь. Уровни сывороточного альбумина м.б. низкими из-за потери белка в почках или кишечнике. Тесты на ауто-АТл, такие как антинуклеарные АТл, не используются для диагностики, только при необходимости исключения др. заболеваний. Уровни IgA в сыворотке часто бывают повышенными, но обычно не измеряются. Необходима оценка поражения почек с помощью измерения АД, анализов мочи и креатинина сыворотки.
УЗИ часто используется при жалобах на ЖКТ для выявления отека стенки кишечника или, в редких случаях, связанной с ним инвагинации. Бариевую клизму также можно использовать как для диагностики, так и для лечения инвагинации. Хотя биопсия кожи и почек обычно не требуется при типичной ПШГ, она может дать важную диагностическую информацию, особенно в атипичных или тяжелых случаях, выявляя, как правило, лейкоцитокластический васкулит с отложением IgA в пораженных тканях.
ж) Лечение. Лечение легкой и самоограничивающейся ПШГ является поддерживающим и направленным на обеспечение адекватной гидратации, питания и обезболивания. ГКС чаще всего используются при лечении тяжелого поражения ЖКТ или др. жизнеугрожающих проявлений. ГКС — преднизолон внутрь (1-2 мг/кг в сутки) или, в тяжелых случаях, метилпреднизолон в/в в течение 1-2 нед с последующим постепенным снижением — уменьшают боль в животе и суставах, но не изменяют общий прогноз. ГКС обычно не рекомендуются для предотвращения таких осложнений, как нефрит. Быстрое снижение дозы ГКС может привести к обострению симптомов ПШГ.
Хотя данных, подтверждающих эффективность методов, пока недостаточно, при тяжелом течении иногда используются в/в Ig и плазмаферез. У некоторых пациентов хроническое поражение почек при ПШГ требует применения разл. иммунодепрессантов, включая азатиоприн, циклофосфамид, циклоспорин и микофенолата мофетил. ТПН развивается у <5% детей с нефритом на фоне ПШГ.
з) Осложнения. Острое и тяжелое поражение ЖКТ, включая инвагинацию и перфорацию кишечника, приводит к значительной заболеваемости и смертности. Развитие патологии почек является основным долгосрочным осложнением, которое встречается у 1-2% детей с ПШГ. Оно может развиться в течение 6 мес после постановки диагноза, но редко в тех случаях, когда первоначальные результаты анализа мочи были в норме.
Именно поэтому детям с ПГ рекомендуется проходить серийный мониторинг АД и анализов мочи в течение как минимум 6 мес после постановки диагноза для мониторирования развития нефрита.
и) Прогноз. В целом прогноз детской ПШГ очень хороший, и у большинства детей наблюдается острое, самоограничивающееся течение, продолжающееся в среднем 4 нед. Однако у 15-60% детей с ПШГ наблюдается 1 рецидив или более, обычно в течение 4-6 мес после верификации диагноза. При каждом рецидиве симптомы обычно слабее, чем в дебюте заболевания. Дети с более тяжелым течением в начале имеют более высокий риск рецидива.
Долгосрочный прогноз обычно зависит от тяжести и продолжительности поражения ЖКТ или почек. ХБП развивается у 1-2% детей с ПШГ, и у <5% детей с ПШГ-нефритом возникает терминальная почечная недостаточность. Риск рецидива ПШГ и нарушения работы почки после трансплантации оценивается в 7,5% через 10 лет.
