Артериит Такаясу (АТ), также известный как «болезнь отсутствия пульса», представляет собой хронический васкулит крупных сосудов неизвестной этиологии, который преимущественно поражает аорту и ее основные ветви.
а) Эпидемиология. Хотя артериит Такаясу встречается во всем мире и может поражать все этнические группы, заболевание чаще всего встречается у представителей азиатской расы. Возраст дебюта обычно составляет от 10 до 40 лет. У большинства детей заболевание диагностируется в подростковом возрасте, в среднем в 13 лет. В 20% случаев артериита Такаясу развивается до 19 лет. Могут страдать и дети младшего возраста, но младенцы болеют редко.
Артериит Такаясу преимущественно поражает женщин, при этом М/Ж — 2-4/1 у детей и подростков и 9/1 у взрослых. Окклюзионные осложнения чаще встречаются в США, Западной Европе и Японии, тогда как развитие аневризм преобладает в Юго-Восточной Азии и Африке.
б) Гистопатология. Артериит Такаясу характеризуется воспалением стенки сосуда, которое начинается в vasa vasorum. Пораженные сосуды инфильтрируются Т-клетками, естественными клетками-киллерами, плазматическими клетками и макрофагами. В средней оболочке артерий развиваются гигантские клетки и гранулематозное воспаление. Постоянное воспаление повреждает эластическую мембрану и мышечную оболочку, что приводит к расширению кровеносных сосудов и образованию аневризм.
Прогрессирующее рубцевание и разрастание интимы может приводить к стенозу или окклюзии сосудов. Из ветвей аорты чаще всего вовлекаются подключичная, почечная и сонная артерии; также могут поражаться легочные, позвоночные артерии и КА.
в) Патогенез. Этиология артериита Такаясу неизвестна. Присутствие большого количества Т-клеток с ограниченным разнообразием Т-клеточных рецепторов в пораженных сосудах указывает на значимость клеточного иммунитета и предполагает существование специфического, но неизвестного АГн к тканям аорты. Сообщается, что экспрессия IL-1, IL-6 и ФНО-α выше у пациентов с активным артериитом Такаясу, чем у пациентов с неактивной формой и у ЗЛ.
В некоторых популяциях пациентов генетические полиморфизмы IL-1 связаны с артериитом Такаясу. Некоторые пациенты с артериитом Такаясу имеют повышенные уровни АТл к эндотелию в сыворотке крови. Повышенная распространенность артериита Такаясу в определенных этнических группах и случаи развития у монозиготных близнецов и в семьях предполагают наличие генетической предрасположенности к заболеванию.
г) Клинические симптомы. Диагностика артериита Такаясу является сложной задачей, поскольку ранние проявления болезни часто неспецифичны. В результате верификация диагноза м.б. отсрочена на несколько месяцев, и время до нее у детей обычно больше, чем у взрослых. Лихорадка, недомогание, снижение МТ, головная боль, АГ, миалгии, артралгии, головокружение и боль в животе — самые частые ранние симптомы в стадии, когда пульс еще сохранен.
Среди детей особенно часто встречаются АГ и головная боль, которые должны заставлять думать об артериите Такаясу, если симптомам нет альтернативного объяснения. Некоторые пациенты с артериитом Такаясу не имеют системных симптомов, а заболевание дебютирует с развития сосудистых осложнений. Признаки гипоперфузии становятся клинически явными только после значительного повреждения сосудов.
Более поздние проявления заболевания включают в себя ослабление пульса, асимметричное АД, перемежающуюся хромоту, феномен Рейно, почечную недостаточность и симптомы ишемии легких или сердца.
Воспаление может распространяться на аортальный клапан, приводя к клапанной недостаточности. Др. симптомы могут включать в себя выпот в перикарде, перикардит, плеврит, спленомегалию и артрит.
Наддиафрагмальный вариант заболевания (дуга аорты) часто проявляется симптомами со стороны ЦНС (инсульт, ТИА) и сердца (СН, сердцебиение). Поддиафрагмальный вариант (синдром средней аорты) может вызывать АГ, абдоминальные шумы и боль. У большинства пациентов поражены оба отдела аорты.
д) Диагностика. Были предложены специфические педиатрические критерии артериита Такаясу (табл. 5). Обязательным является рентгенологическое подтверждение васкулита крупных сосудов. Требуется тщательное физикальное обследование для выявления шума аорты, ослабленного или асимметричного пульса и сосудистых шумов. Следует измерять АД на всех четырех конечностях; асимметрия систолического АД >10 мм рт.ст. указывает на развитие заболевания.
е) Дифференциальная диагностика. На ранней стадии артериита Такаясу, когда преобладают неспецифические симптомы, ДД включает в себя широкий спектр системных инфекций, аутоиммунных состояний и ЗНО. Хотя гигантоклеточный артериит, также известный как височный артериит, является распространенным васкулитом крупных сосудов у пожилых людей, в детстве это заболевание встречается редко. Невоспалительные состояния, которые могут вызвать поражение крупных сосудов, включают в себя фиброзно-мышечную дисплазию, синдром Марфана и синдром Элерса-Данлоса.
ж) Лабораторные признаки. Лабораторные данные при артериите Такаясу неспецифичны, и нет специфического для заболевания диагностического лабораторного теста. Значения СОЭ и СРБ обычно повышены; др. неспецифические маркеры хронического воспаления могут включать в себя лейкоцитоз, тромбоцитоз, анемию хронического заболевания и гипергаммаглобулинемию. Ауто-АТл, включая антинуклеарные АТл и АНЦА, не используются в диагностике АТ, кроме случаев исключения др. аутоиммунных заболеваний.
Радиографическое исследование обязательно для установления поражения артерий крупных сосудов. Обычная артериография аорты и основных ветвей, включая сонную, подключичную, легочную, почечную и брыжеечную ветви, может выявить дефекты просвета, включая дилатацию, аневризмы и стенозы, даже в более мелких сосудах, таких как брыжеечные артерии. На рис. ниже показана обычная артериограмма ребенка с артериитом Такаясу (АТ).
Ребенок с артериитом Такаясу. Обычная ангиограмма демонстрирует массивное двустороннее расширение сонных артерий, стеноз и постстенотическое расширение
Несмотря на отсутствие валидации при артериите Такаясу (АТ), магнитно-резонансная ангиография и КТ-ангиография также дают важную информацию о толщине стенки сосуда и ее увеличении, хотя они могут не отображать более мелкие сосуды так же, как обычная ангиография. ПЭТ может обнаружить воспаление стенки сосуда, но не является широко изученной. УЗДС с использованием режима цветного допплера может выявить утолщение стенки сосуда и оценить артериальный кровоток.
ЭхоКГ рекомендуется для оценки поражения клапана аорты. Серийная визуализация сосудов обычно необходима для оценки ответа на лечение и выявления прогрессирующего повреждения сосудов.
з) Лечение. ГКС являются основой терапии, обычно начинаясь с высоких доз (1-2 мг/кг в сутки преднизолона или метилпреднизолона в/в) с последующим постепенным снижением дозировки. При прогрессировании или рецидивировании артериита Такаясу часто требуется стероидсберегающая терапия, обычно с применением метотрексата или азатиоприна. Циклофосфамид применяется в тяжелых или рефрактерных случаях.
Результаты небольших серий случаев также предполагают, что микофенолата мофетил или ингибиторы ФНО-α м.б. полезными у отдельных пациентов. Терапия блокатором IL-6 тоцилизумабом показала многообещающие результаты в небольшой серии случаев у детей с артериитом Такаясу. Для контроля АД, вызванного реноваскулярным поражением, часто требуются антигипертензивные ЛП.
и) Осложнения. Прогрессирующее повреждение сосудов может привести к стенозам артерий, аневризмам и окклюзиям, которые вызывают симптомы ишемии и м.б. органо- или жизнеугрожающими. Возможные ишемические осложнения включают в себя инсульт, повреждение почек или почечную недостаточность, ИМ, брыжеечную ишемию и тяжелое облитерирующее заболевание артерий конечностей.
Когда эти осложнения возникают или являются неизбежными, для восстановления адекватного кровотока может потребоваться хирургическая трансплантация сосудов или катетерная ангиопластика и установка стента. Сообщалось о высокой частоте рецидивов стеноза после ангиопластики и установки стента. При развитии выраженной аортальной недостаточности может потребоваться замена аортального клапана.
к) Прогноз. Хотя до 20% больных переносят артериит Такаясу в виде монофазного заболевания и достигают стойкой ремиссии, большинство сталкивается с рецидивами. Выживаемость лиц с артериитом Такаясу значительно улучшилась за последние десятилетия, хотя показатели смертности среди детей и подростков выше. Общая расчетная выживаемость пациентов с артериитом Такаясу составляет 93% через 5 лет и 87% через 10 лет.
Тем не менее частота встречаемости сосудистых осложнений остается высокой, особенно при наличии продолжающегося активного воспаления, что определяется повышенным уровнем СРБ или СОЭ. Учитывая хронический характер эндотелиального повреждения и воспаления, дети и подростки с АТ, вероятно, имеют высокий риск ускоренного развития атеросклероза. Раннее выявление и лечение имеют решающее значение для оптимизации исходов АТ.
