Фибромиалгия у ребенка - кратко с точки зрения педиатрии
Ювенильная первичная фибромиалгия — распространенный детский скелетно-мышечный болевой синдром. Это состояние м.б. диагностировано у 25-40% детей с хроническим болевым синдромом. Несмотря на то что конкретные ДК для ювенильной первичной фибромиалгии до сих пор не определены, существуют ДК для взрослых людей, сформулированные Амер. колледжем ревматологии в 2010 г., которые продемонстрировали высокую степень чувствительности и специфичности в диагностике данного состояния (рис. 1 и табл. 4).
Рисунок 1. Опросник по фибромиалгии. Диагностические критерии Амер. колледжа ревматологии
Предыдущие исследования, описывавшие течение болезни у детей и подростков, охарактеризовали скелетно-мышечную боль при ней как диффузную, мультифокальную, имеющую нарастающий и убывающий характер, а иногда и мигрирующую, затрагивающую >3 областей тела и сохраняющуюся в течение >3 мес при отсутствии основного заболевания.
Результаты лабораторных исследований при этом были в пределах нормы, а физикальное обследование выявляло >5 четко выраженных болезненных точек (рис. 2). Симптомы ювенильной первичной фибромиалгии во многом совпадают с симптомами др. функциональных расстройств (напр., СРК, мигрень, синдром височно-нижнечелюстного сустава, ПМС, расстройства настроения и тревожные расстройства, СХУ), что позволяет предположить, что все эти расстройства м.б. компонентами более широкого спектра родственных синдромов.
Рисунок 2. Болезненные точки при фибромиалгии
Хотя этиология ювенильной первичной фибромиалгии остается невыясненной, растет понимание того, что ее развитие и течение связаны как с биологическими, так и с психологическими факторами. Ювенильная первичная фибромиалгия — аномалия центрального звена ноцицепции, которая характеризуется нарушением физиологии сна, стимуляцией болевого восприятия с аномальными уровнями в-ва Р в СМЖ, расстройствами настроения и дизрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и др. нейроэндокринных осей, что приводит к локальному снижению болевого порога и повышенной болевой чувствительности.
Последние данные также показывают, что до 50% пациентов с фибромиалгией могут страдать полинейропатей тонких волокон и что у пациентов могут наблюдаться хронотропная несостоятельность (неспособность наращивать ЧСС соразмерно уровню активности) и вегетативная дисфункция уже на момент постановки диагноза.
Дети и подростки с фибромиалгией часто попадают в порочный круг боли, когда симптомы накладываются друг на друга и способствуют возникновению и поддержанию все новых симптомов (рис. 3).
Ювенильная первичная фибромиалгия имеет хроническое течение, которое может пагубно сказаться на здоровье и развитии ребенка. Нелеченые или получающие неадекватную терапиюподростки могут бросить школу и десоциализироваться, что затруднит их переход к взрослой жизни. Лечение проводят в соответствии с консенсусом Амер. общества по лечению боли. Основные цели терапии — восстановление функции и облегчение боли, достижение улучшения по сопутствующим расстройствам настроения и сна. Стратегии лечения включают обучение родителей и детей, фармакотерапию, ЛФК и психологическую помощь.
Рекомендуемый вид ЛФК — аэробные упражнения с постепенным увеличением нагрузки. Психологическая помощь направлена на обучение навыкам контроля боли и управления стрессом, оказание эмоциональной поддержки и формирование гигиены сна. КПТ особенно эффективна для уменьшения симптомов депрессии у детей и подростков с ювенильной первичной фибромиалгией, также она помогает уменьшить выраженность функциональных нарушений.
Медикаментозная терапия малоэффективна в качестве единственного метода лечения. Тем не менее используют ТЦА (амитриптилин, 10-50 мг внутрь за 30 мин до сна), СИОЗС (сертралин, 10-20 мг/сут) и противосудорожные ЛП. Прегабалин и дулоксетина гидрохлорид одобрены FDA для лечения фибромиалгии у взрослых >18 лет.
Безопасность и эффективность прегабалина у подростков 12-17 лет были недавно продемонстрированы в РКИ сроком 15 нед и открытом исследовании сроком 6 мес: его безопасность соответствовала таковой у взрослых, и предварительно было доказано его влияние на вторичныеконечные точки по боли, улучшение самочувствия и улучшение сна. У детей с ювенильной первичной фибромиалгией применение дулоксетина не исследовали. Миорелаксанты обычно не назначают детям из-за негативного влияния на успеваемость.
