Простой и многоузловой зоб - кратко с точки зрения внутренних болезней
Эти термины означают диффузное или многоузловое увеличение щитовидной железы, которое развивается спорадически и имеет неизвестную этиологию.
а) Простой диффузный зоб. Эта форма зоба обычно встречается в возрасте от 15 до 25 лет, часто во время беременности, и обычно припухлость на шее замечают друзья и родственники, а не сам пациент. Изредка возникает ощущение стеснения в горле, особенно при глотании.
Зоб мягкий и симметричный, щитовидная железа увеличена в 2—3 раза по сравнению с нормой. Болезненность, лимфаденопатия и сосудистый шум при аускультации щитовидной железы отсутствуют. Концентрации Т3, Т4 и ТТГ в норме, и аутоантитела к щитовидной железе в сыворотке крови не обнаруживаются. Лечение не требуется, и зоб обычно регрессирует.
Однако у ряда пациентов по неизвестной причине продолжается увеличение щитовидной железы, и в результате рецидивирующих эпизодов гиперплазии и инволюции в течение следующих 10—20 лет железа становится многоузловой с автономно функционирующими очагами.
б) Многоузловой зоб. Естественное течение показано на рис. 1. У пациентов с увеличением щитовидной железы при отсутствии ее дисфункции и нормальном титре антител (то есть с простым зобом — см. выше) в молодом возрасте возможно прогрессирование заболевания с образованием узлов. Эти узлы растут с различной скоростью и секретируют гормоны щитовидной железы автономно, подавляя тем самым ТТГ-зависимый рост и функцию в остальной части железы.
Рисунок 1. Естественное течение простого зоба
В конечном итоге примерно в 25% случаев происходит полное подавление секреции ТТГ, при этом уровни Т4 и Т3 часто находятся в пределах диапазона нормальных значений (субклинический тиреотоксикоз), но иногда повышены (токсический многоузловой зоб — см. рис. ниже).
Дифференциальная диагностика при тиреотоксикозе. 1. Термин «офтальмопатия Грейвса» относится к клиническим проявлениям экзофтальма и отека периорбитальной зоны и конъюнктивы, а не просто к отставанию и ретракции века, которые могут наблюдаться при всех формах тиреотоксикоза. 2. Антитела к рецепторам тиреотропного гормона очень редко обнаруживаются у пациентов без аутоиммунного заболевания щитовидной железы, но выявляются только у 80-95% пациентов с болезнью Грейвса; поэтому положительный тест является подтверждающим, а отрицательный тест не исключает болезни Грейвса. Другие антитела к щитовидной железе (например, антитела к пероксидазе и тиреоглобулину) малоинформативны при дифференциальной диагностике, поскольку они часто встречаются в популяции и обнаруживаются при ряде нарушений, которые вызывают тиреотоксикоз. 3. В большинстве случаев лекарственного тиреотоксикоза проведение сцинтиграфии не требуется. 4. Сцинтиграммы с 99mТс-пертехнетатом у пациентов с тиреотоксикозом. При тиреотоксикозе с низким захватом изотопов, чаще всего вследствие вирусного, послеродового или йодиндуцированного тиреоидита, в области щитовидной железы обнаруживается незначительное количество изотопов, хотя в соседних слюнных железах хорошо виден захват изотопов (здесь не показано). При токсической аденоме захвата изотопа в остальной ткани щитовидной железой не наблюдается из-за подавления уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. При многоузловом зобе отмечается относительно небольшой очаговый захват изотопов внутри узелков; такая картина не всегда сопровождается пальпируемой щитовидной железой. При болезни Грейвса наблюдается диффузный захват изотопа
1. Клиническая картина и лабораторноинструментальные исследования. Многоузловой зоб обычно диагностируют у пациентов с тиреотоксикозом, большим зобом со сдавлением/без сдавления трахеи или внезапным болезненным отеком, вызванным кровоизлиянием в узел или кисту. Зоб узловатый или дольчатый при пальпации и может распространяться загрудинно, однако не все многоузловые зобы, вызывающие тиреотоксикоз, легко пальпируются. Очень большой зоб может вызвать компрессию средостения со стридором (рис. 2), дисфагию и сдавление верхней полой вены.
Рисунок 2. Компьютерная томограмма, на которой виден загрудинный многоузловой зоб (указан черной стрелкой). Он вызывает выраженную одышку и стридор из-за сдавления трахеи (указано белой стрелкой)
Возможна охриплость из-за паралича возвратного гортанного нерва, но она гораздо чаще отмечается при раке щитовидной железы.
Диагноз можно подтвердить при УЗИ и/или сцинтиграфии щитовидной железы (см. рис. выше). У пациентов с большим зобом петля «поток—объем» является хорошим скрининговым тестом для определения значительного сдавления трахеи. Если планируется вмешательство, следует выполнить КТ или МРТ верхней апертуры грудной клетки для количественной оценки степени смещения или сдавления трахеи и загрудинного распространения зоба.
Узлы должны быть исследованы для исключения новообразования щитовидной железы, как описано в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
2. Лечение. При небольшом зобе лечение не требуется, но следует проводить ежегодную оценку функции щитовидной железы, поскольку при естественном течении зоба возможно прогрессирование до токсического многоузлового зоба. Операция на щитовидной железе показана при большом зобе, который вызывает компрессию средостения или косметический дефект.
Терапия йодом-131 может привести к значительному уменьшению размеров щитовидной железы и может иметь смысл у пожилых пациентов. В странах без дефицита йода терапия левотироксином натрия не способствует уменьшению размеров многоузлового зоба и может просто усугубить любой сопутствующий тиреотоксикоз.
При токсическом многоузловом зобе обычно назначают лечение йодом-131. Захват йода ниже, чем при болезни Грейвса, поэтому можно назначать более высокую дозу [до 800 МБк (приблизительно 20 мКи)], а гипотиреоз развивается реже. У пациентов с большим зобом и тиреотоксикозом может быть показана операция на щитовидной железе. Длительное лечение антитиреоидными препаратами обычно не применяется, так как рецидив после отмены препарата неизбежен; медикаментозная терапия обычно назначается только у ослабленных пожилых пациентов, которым не показана операция или терапия йодом-131.
В последние годы бессимптомным пациентам с субклиническим тиреотоксикозом (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше) часто назначают лечение йодом-131 на том основании, что подавление секреции ТТГ является фактором риска развития фибрилляции предсердий и, особенно у женщин в постменопаузе, остеопороза.
