Узлы или увеличение щитовидной железы - кратко с точки зрения внутренних болезней
Узлы в щитовидной железе или ее увеличение могут стать для пациентов поводом для серьезного беспокойства. Существует множество причин, но чаще всего увеличение щитовидной железы обусловлено отдельным узлом, многоузловым зобом или диффузным зобом (табл. 13).
Узлы щитовидной железы чаще диагностируют у женщин, выявляя их у 30% от общего числа. Большинство узлов щитовидной железы не пальпируются, но нередко их обнаруживают при визуализации органов шеи по другой причине, например, при ультразвуковой допплерографии сонных артерий или КТ с ангиографией легочной артерии.
Все чаще узлы щитовидной железы выявляются при определении стадии рака с помощью КТ, МРТ или позитронноэмиссионной томографии. Пальпируемые узлы щитовидной железы обнаруживают у 4—8% взрослых женщин и у 1—2% взрослых мужчин; обычно пациент обращается к врачу, когда он сам (или его друг, или родственник) замечает объемное образование на шее.
Кровоизлияние в узел при многоузловом зобе и одиночных узлах иногда приводит к болезненному увеличению щитовидной железы.
Пациенты с узлами в щитовидной железе часто боятся, что это связано с раком, но в реальности только 5—10% узлов щитовидной железы являются злокачественными. Узел, появляющийся в детстве или в подростковом возрасте, особенно при наличии в анамнезе облучения головы и шеи, а также узел, впервые выявленный у пожилого пациента, требует повышенной настороженности в отношении первичного злокачественного новообразования щитовидной железы.
Наличие шейной лимфаденопатии также увеличивает вероятность злокачественного новообразования. В редких случаях болезненный, быстрорастущий одиночный узел щитовидной железы является метастазом рака почки, молочной железы или легкого. Узлы в щитовидной железе, обнаруженные с помощью позитронно-эмиссионной томографии, приблизительно в 33% случаях являются злокачественными.
а) Клиническая картина и лабораторноинструментальные исследования. Припухлость на передней поверхности шеи чаще всего связана с щитовидной железой, и это можно подтвердить на основании смещения образования при глотании. Зачастую три основные причины увеличения щитовидной железы можно отличить клинически. Дифференциальная диагностика припухлости на передней поверхности шеи довольно широка и включает лимфаденопатию, боковые кисты шеи, дермоидные кисты и кисты щитовидной железы (последние традиционно расположены по средней линии и смещаются при высовывании языка).
Если имеются какие-то сомнения относительно причин припухлости на передней поверхности шеи, следует незамедлительно выполнить УЗИ.
У всех пациентов с зобом или изолированным узлом в щитовидной железе следует определять уровни Т3, Т4 и ТТГ в сыворотке крови. Обнаружение лабораторных признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза (оба варианта могут быть субклиническими) должно стать обоснованием для проведения дальнейших исследований на эту тему, что обсуждается.
1. Сцинтиграфия щитовидной железы. При снижении уровня ТТГ в сыворотке крови и наличии узла в щитовидной железе показана сцинтиграфия щитовидной железы с технецием-99m для подтверждения автономно функционирующего («горячего») узла (см. рис. ниже). В таких ситуациях дальнейшее обследование не требуется. «Холодные» узлы на сцинтиграфии имеют гораздо более высокую вероятность злокачественной природы, но большинство узлов являются доброкачественными, поэтому сцинтиграфия обычно не используется при оценке узлов щитовидной железы при нормальных значениях ТТГ.
Дифференциальная диагностика при тиреотоксикозе. 1. Термин «офтальмопатия Грейвса» относится к клиническим проявлениям экзофтальма и отека периорбитальной зоны и конъюнктивы, а не просто к отставанию и ретракции века, которые могут наблюдаться при всех формах тиреотоксикоза. 2. Антитела к рецепторам тиреотропного гормона очень редко обнаруживаются у пациентов без аутоиммунного заболевания щитовидной железы, но выявляются только у 80-95% пациентов с болезнью Грейвса; поэтому положительный тест является подтверждающим, а отрицательный тест не исключает болезни Грейвса. Другие антитела к щитовидной железе (например, антитела к пероксидазе и тиреоглобулину) малоинформативны при дифференциальной диагностике, поскольку они часто встречаются в популяции и обнаруживаются при ряде нарушений, которые вызывают тиреотоксикоз. 3. В большинстве случаев лекарственного тиреотоксикоза проведение сцинтиграфии не требуется. 4. Сцинтиграммы с 99mТс-пертехнетатом у пациентов с тиреотоксикозом. При тиреотоксикозе с низким захватом изотопов, чаще всего вследствие вирусного, послеродового или йодиндуцированного тиреоидита, в области щитовидной железы обнаруживается незначительное количество изотопов, хотя в соседних слюнных железах хорошо виден захват изотопов (здесь не показано). При токсической аденоме захвата изотопа в остальной ткани щитовидной железой не наблюдается из-за подавления уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. При многоузловом зобе отмечается относительно небольшой очаговый захват изотопов внутри узелков; такая картина не всегда сопровождается пальпируемой щитовидной железой. При болезни Грейвса наблюдается диффузный захват изотопа
2. Ультразвуковое исследование щитовидной железы. При нормальных функциональных показателях щитовидной железы УЗИ часто позволяет определить характер объемного образования щитовидной железы. УЗИ может установить, является ли увеличение щитовидной железы генерализованным или локальным. Воспалительные заболевания, вызывающие диффузный зоб (болезнь Грейвса и тиреоидит Хашимото), характеризуются диффузной гипоэхогенностью, а при болезни Грейвса цветовое допплеровское картирование может выявить усиление кровотока в щитовидной железе.
Наличие аутоантител к щитовидной железе подтверждает диагноз болезни Грейвса или тиреоидита Хашимото, в то время как их отсутствие у более молодого пациента с диффузным зобом и нормальной функцией щитовидной железы указывает на диагноз «простой (нетоксический) зоб».
При УЗИ можно установить размер и количество узлов в щитовидной железе, различить солидные узелки и узлы с кистозным элементом. УЗИ все чаще используется в качестве основного вида обследования при определении риска злокачественности узла. Размер узла не является предиктором его злокачественности, но есть другие ультразвуковые характеристики, которые связаны с более высокой вероятностью наличия рака.
К ним относятся гипоэхогенность, васкуляризация узла, наличие микрокальцификатов, неровные или дольчатые края. Вероятность того, что кистозный узелок будет злокачественным, крайне мала, его губчатое строение также указывает на доброкачественную этиологию. Отдельные узлы при многоузловом зобе имеют такой же риск злокачественности, как и одиночный узел. УЗИ щитовидной железы считается узкоспециализированным методом обследования, и для точной стратификации риска злокачественных новообразований щитовидной железы требуются хорошие навыки и большой опыт.
3. Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием. Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием рекомендуется при наличии узлов в щитовидной железе и подозрении на их злокачественный характер, а также при недифференцируемых узлах по данным сцинтиграфии. Тонкоигольная аспирация узла щитовидной железы может быть выполнена амбулаторно, обычно под ультразвуковым контролем.
Аспирация может носить лечебный характер при кисте, хотя рецидив, возникающий более 1 раза, является показанием к операции. Тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием не позволяет различить фолликулярную аденому и фолликулярный рак, и в 10—20% случаев полученный образец оказывается недостаточным для дифференциальной диагностики.
б) Лечение. При наличии узлов с признаками доброкачественности за пациентами может осуществляться динамическое наблюдение; если вероятность злокачественного новообразования очень мала, пациента можно успокоить и дать ему рекомендации. В некоторых регионах с достаточно низким потреблением йода имеются данные о том, что терапия левотироксином натрия в дозах, подавляющих уровень ТТГ в сыворотке крови, может уменьшать размер некоторых узлов. Однако это не должно быть рутинной практикой при ведении пациентов, проживающих в регионах с достаточным потреблением йода.
Видео УЗИ щитовидной железы в норме и при болезнях
