Первичная аменорея может быть диагностирована у женщины, у которой никогда не было менструаций. Обычно это связано с задержкой полового созревания, но также может быть следствием анатомических дефектов женской репродуктивной системы, таких как гипоплазия эндометрия или агенезия влагалища.

Вторичная аменорея подразумевает прекращение менструаций у женщины, у которой они уже были ранее. Причины этого частого состояния показаны в табл. 22. У небеременных женщин вторичная аменорея почти всегда является следствием дисфункции яичников или гипоталаму-са/гипофиза. Если менопауза наступает в возрасте до 40 лет, то ее характеризуют как преждевременную овариальную недостаточность (преждевременная менопауза).

В редких случаях могут образовываться эндометриальные спайки (синдром Ашермана) после выскабливания полости матки, хирургического вмешательства или инфицирования туберкулезом или шистосомозом, что нарушает пролиферацию и слущивание эндометрия.

а) Клиническая картина. Основную причину заболевания часто можно заподозрить на основании клинических проявлений и возраста пациентки. Заболевание гипоталамуса/гипофиза и преждевременная овариальная недостаточность приводят к дефициту эстрогена, что вызывает различные симптомы, обычно связанные с менопаузой (табл. 23). Следует уточнить наличие в анамнезе галактореи.

Значительная потеря массы тела по любой причине может вызывать аменорею за счет подавления секреции гонадотропинов.

Увеличение массы тела может указывать на гипотиреоз, синдром Кушинга или очень редко на поражение гипоталамуса. Гирсутизм, ожирение и длительные нерегулярные менструации указывают на наличие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Наличие других аутоиммунных заболеваний повышает вероятность аутоиммунной преждевременной овариальной недостаточности.

а) Лабораторно-инструментальные исследования. У женщин репродуктивного возраста следует исключить беременность с помощью измерения хорионического гонадотропина человека в моче или сыворотке крови. Необходимо измерить сывороточные уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона, Т4 и ТТГ, при отсутствии менструального цикла — в любой временной точке. Исследования при гиперпролактинемии описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Высокие концентрации ЛГ и ФСГ при низком или низконормальном уровне эстрадиола указывают на первичную овариальную недостаточность. Аутоантитела к яичникам могут выявляться при основном аутоиммунном заболевании, а у более молодых женщин необходимо выполнить кариотипирование, чтобы исключить мозаичную форму синдрома Шерешевского—Тернера. Повышенные уровни ЛГ, пролактина и тестостерона при нормальном уровне эстрадиола часто наблюдаются при СПКЯ. Низкие уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола указывают на заболевание гипоталамуса или гипофиза; в этом случае показано проведение МРТ гипофиза.

Концентрации гонадотропина и эстрогена у женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом и СПКЯ в некоторой степени совпадают. Если есть сомнения относительно основной причины вторичной аменореи, то можно оценить эффективность пятидневной терапии пероральным прогестагеном (например, медроксипрогестерона ацетатом по 10 мг 2 раза в сутки). У женщин со СПКЯ прогестаген вызывает созревание эндометрия, а менструация наступает через несколько дней после отмены прогестагена.

У женщин с гипогонадотропным гипогонадизмом после отмены прогестагена менструация не наступает, потому что эндометрий атрофичен из-за дефицита эстрогена. Если дифференциальная диагностика между дефицитом эстрогена и патологией матки затруднена, то попытку индуцировать менструацию можно осуществить, назначив лечение эстрогеном и прогестагеном на 1 мес (обычно назначают в виде комбинированного перорального контрацептива).

Оценка минеральной плотности костной ткани с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрии) может быть целесообразной у пациентов с низким уровнем андрогенов и эстрогенов.

б) Лечение. По возможности следует устранить основную причину. Например, женщинам с функциональной аменореей, развившейся на фоне чрезмерных физических нагрузок и небольшой массы тела, следует рекомендовать уменьшить физическую нагрузку и немного набрать массу тела. Лечение структурных заболеваний гипофиза и гипоталамуса описано на с. 322, а лечение СПКЯ — в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).

У женщин с дефицитом эстрогенов может потребоваться заместительная терапия для лечения симптомов заболевания и/или предотвращения остеопороза. Женщинам, перенесшим гистерэктомию, можно назначать только эстрогены, но женщин с сохранной маткой следует лечить комбинированными средствами, содержащими эстрогены и прогестагены, так как свободный эстроген повышает риск развития рака эндометрия.

Циклические схемы заместительной гормональной терапии (в современной литературе используется термин «менопаузальная гормональная терапия») обычно включают назначение эстрогена в 1—21-е дни и прогестагена в 14—21-е дни цикла, и такие схемы удобно назначать в виде пероральных контрацептивов. Если побочные эффекты эстрогенов (риски задержки жидкости, увеличения массы тела, развития артериальной гипертензии или тромбоза) выглядят вполне реальными, то низкодозовая пероральная или трансдермальная заместительная гормональная терапия может быть наиболее оптимальной.

Сроки прекращения заместительной терапии эстрогенами все еще остаются предметом споров. Было показано, что у женщин в постменопаузе заместительная гормональная терапия уменьшает симптомы, связанные с менопаузой, и предотвращает остеопоротические переломы, но дает побочные эффекты, зависящие от продолжительности терапии и возраста пациенток. У пациенток с преждевременной менопаузой заместительную гормональную терапию следует продолжать примерно до 50-летнего возраста, а после этого ее продолжают только при сохранении симптомов дефицита эстрогенов после отмены лечения.

Лечение бесплодия у женщин с дефицитом эстрогенов описано в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше).

- Вернуться в раздел "Внутренние болезни"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2023