Заболевания щитовидной железы от дефицита йода или его избытка - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Дефицит йода. Йод — необходимый микроэлемент и основной компонент T4 и Т3. Всемирная организация здравоохранения рекомендует ежедневное потребление 150 мкг/сут йода для мужчин и женщин, беременным рекомендуются более высокие уровни. Пищевые источники йода включают морепродукты, молочные продукты, яйца и злаки. Дефицит йода в рационе питания является одной из основных проблем общественного здоровья во всем мире.
Примерно 1/3 всего населения мира живет в районах с дефицитом йода. Он наиболее часто встречается в Центральной Африке, Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана. Дефицит йода провоцирует появление узлов в щитовидной железе и развитие зоба (эндемический зоб); уменьшение количества субстрата для образования гормонов щитовидной железы увеличивает активность щитовидной железы в целях максимального поглощения и рециркуляции йода, и это является мощным стимулом для увеличения щитовидной железы и образования узлов.
У большинства пациентов наблюдается эутиреоз с нормальным или повышенным уровнем ТТГ, хотя при тяжелом дефиците йода может возникать гипотиреоз. При подозрении на дефицит йода диагноз можно подтвердить с помощью измерения содержания йода в моче (за сутки или в отдельном образце) (данное исследование выполняют не для определения дефицита йода у конкретного пациента, а для йодного дефицита в регионе в целом). Эндемический зоб лечат с помощью препаратов йода, на фоне чего отмечается уменьшение размеров узлов и зоба, особенно при дебюте заболевания в детском возрасте.
Дефицит йода не связан с повышением риска болезни Грейвса или рака щитовидной железы, но высокая распространенность автономных узлов действительно увеличивает риск тиреотоксикоза, и этот риск может еще более повышаться при дополнительном приеме йода. И наоборот, дополнительный прием йода также может увеличивать распространенность субклинического гипотиреоза и аутоиммунного гипотиреоза. Эти сложные эффекты потребления йода обсуждаются ниже.
При беременности дефицит йода приводит к нарушению развития головного мозга плода, а тяжелый дефицит может вызвать кретинизм. Во всем мире дефицит йода является наиболее распространенной причиной предотвращаемых нарушений когнитивного развития у детей. Всемирная организация здравоохранения и другие международные организации объявили ликвидацию йодного дефицита приоритетом и помогли организовать национальные программы дополнительного приема йода.
В основном они подразумевают йодирование поваренной соли, но также включают схемы перорального и внутримышечного введения йодированного масла группам риска и добавление йода в колодцы, снабжающие водой местные сообщества. Эти схемы оказались чрезвычайно эффективными для снижения распространенности йододефицита, но более низкое потребление поваренной соли фактически привело к увеличению дефицита йода в некоторых развитых странах, таких как Австралия и Новая Зеландия.
б) Йод-индуцированная дисфункция щитовидной железы. Йод оказывает сложное влияние на функцию щитовидной железы. Очень высокие концентрации йода ингибируют синтез и высвобождение гормонов щитовидной железы (эффект Вольфа-Чайкова), и это служит основанием для лечения йодом при тиреотоксическом кризе (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и перед операцией на щитовидной железе по поводу тиреотоксикоза (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Это ауторегуляторный ответ для защиты организма от внезапного выброса большого количества гормонов щитовидной железы в результате приема значительного количества йода.
Данный эффект сохраняется всего около 10 дней, после чего развивается феномен ускользания, по существу, возвращение к нормализации метаболизма йода и функции тиреоидной пероксидазы (см. рис. ниже). Следовательно, если йод назначается для подготовки пациента с болезнью Грейвса к хирургическому лечению, операция должна быть выполнена в течение 10—14 дней, в противном случае возможен выраженный рецидив тиреотоксикоза. Дефицит йода и основное заболевание щитовидной железы могут уменьшать влияние йода на функцию щитовидной железы. В регионах с дефицитом йода транзиторный тиреотоксикоз может быть вызван с помощью программ профилактического йодирования.
Строение и функции щитовидной железы. 1. Тиреоглобулин (ТГ) синтезируется и секретируется в коллоид фолликула. 2. Неорганические йодиды (I-) активно транспортируются в фолликулярную клетку («захват»). 3. Йодиды транспортируются на коллоидную поверхность переносчиком (пендрин, поврежден при синдроме Пендреда) и «организуются» ферментом тиреоидной пероксидазой, который включает их в аминокислоту тирозин на поверхности ТГ с образованием монойодтирозина (МИТ) и дийодтирозина (ДИТ). 4. Йодированные тирозины соединяются с образованием Т3 и Т4. 5. ТГ подвергается эндоцитозу. 6. ТГ расщепляется протеолизом для высвобождения йодированного тирозина и гормонов щитовидной железы. 7. Йодированный тирозин дегалогенируется для рециркуляции йодидов. 8. Т4 превращается в Т3 под действием 5’-монодейодиназы
В областях без дефицита йода тиреотоксикоз может быть спровоцирован йодсодержащим рентгеноконтрастным средством или отхаркивающими средствами у людей с заболеванием щитовидной железы, предрасполагающим к тиреотоксикозу, таким как многоузловой зоб или болезнь Грейвса в фазе ремиссии. Индукция йодом тиреотоксикоза называется эффектом йод-Базедова. Длительное избыточное потребление йода также может привести к гипотиреозу; по сути, это невозможность избежать эффекта Вольфа—Чайкова, обычно на фоне предшествующего поражения щитовидной железы, например, при аутоиммунных заболеваниях, тиреоидите, приеме солей лития и антитиреоидных препаратов, а также при оперативном вмешательстве.
в) Амиодарон. Структура антиаритмического препарата амиодарона аналогична структуре Т4 (рис. ниже), и амиодарон содержит огромное количество йода: в дозе 200 мг содержится 75 мг йода. Амиодарон также оказывает цитотоксическое действие на фолликулярные клетки щитовидной железы и ингибирует превращение Т4 в Т3 (увеличивая соотношение Т4 и Т3). У большинства пациентов, получающих амиодарон, функция щитовидной железы находится в пределах нормы, но у 20% может развиваться гипотиреоз или тиреотоксикоз, поэтому следует регулярно контролировать функцию щитовидной железы. ТТГ является лучшим показателем функции щитовидной железы.
Структура амиодарона. Обратите внимание на сходство с Т4
• тип I: йод-индуцированный избыточный синтез тиреоидных гормонов у пациентов с заболеванием щитовидной железы, таким как узловой зоб или латентно протекающая болезнь Грейвса (пример эффекта йод-Базедова);
• тип II: тиреоидит из-за прямого цитотоксического действия амиодарона.
Эти варианты могут частично накладываться друг на друга, и их может быть трудно различить клинически, поскольку захват йода снижен в обоих случаях. Общепринятого алгоритма лечения нет, хотя избыток йода приводит к резистентности железы к йоду-131. Антитиреоидные препараты могут быть эффективными у пациентов с тиреотоксикозом I типа, но неэффективными при тиреотоксикозе II типа. Для лечения тиреотоксикоза II типа назначают преднизолон. Рациональный подход заключается в том, чтобы начать комбинированную терапию антитиреоидным препаратом и глюкокортикоидами у пациентов с клинически выраженным тиреотоксикозом.
Быстрый эффект (в течение 1—2 нед) обычно указывает на тиреотоксикоз II типа и позволяет отказаться от антитиреоидной терапии; более медленный ответ предполагает тиреотоксикоз I типа, и в этом случае терапия антитиреоидными препаратами может быть продолжена, а преднизолон отменен. Калия перхлорат также можно использовать для ингибирования захвата йода в щитовидной железе. По возможности амиодарон следует отменить, но он имеет длительный период полувыведения (50—60 дней) и, следовательно, обладает продолжительным действием. Для того чтобы свести к минимуму риск тиреотоксикоза I типа, до начала терапии амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы, а при подавлении секреции ТТГ назначать данный препарат не нужно.
При гипотиреозе назначают левотироксин натрия, сочетание которого на фоне продолжающейся терапии амиодароном возможно.
Видео физиология гормонов щитовидной железы - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
