Задержка полового созревания как жалоба - кратко с точки зрения внутренних болезней
Половое созревание считают отсроченным, если физические проявления полового созревания не начались с отклонением на 2,0—2,5 стандартных отклонения от среднего общенационального показателя. В Великобритании это возраст составляет 14 лет у мальчиков и 13 лет у девочек. Генетические факторы оказывают большое влияние на определение времени наступления полового созревания, так что возраст менархе (начало менструаций) часто сопоставим у сестер, в парах «мать—дочь» и в этнических группах.
Однако в связи с существованием порогового значения и для массы тела, которое выступает в качестве пускового механизма для нормального полового созревания, на начало полового созревания могут влиять и другие факторы, в том числе алиментарный статус и наличие хронических заболеваний.
а) Клиническая картина. Дифференциальная диагностика представлена в табл. 20. Основная задача заключается в том, чтобы определить, обусловлена ли задержка полового созревания физиологическими причинами (конституциональная задержка полового созревания) либо имеется патология в гипоталамусе/гипофизе (гипо-гонадотропный гипогонадизм) или в половых железах (гипергонадотропный гипогонадизм).
Следует собрать общий анамнез и провести осмотр, уделяя особое внимание перенесенным или сопутствующим заболеваниям, социальным обстоятельствам и семейному анамнезу. Необходимо задокументировать пропорции тела, обоняние и стадию полового созревания, а у мальчиков отметить наличие или отсутствие яичек в мошонке. Фактическую массу тела и рост можно нанести на центильные диаграммы вместе с ростом родителей. Очень информативны предыдущие результаты измерения роста в детстве, которые обычно можно получить из медицинских карт. В норме рост обычно находится в одном центиле.
Как правило, дети с конституциональной задержкой полового созревания всегда были маленькими, но сохраняли нормальную скорость роста, соответствующую костному возрасту. Плохой линейный рост с «переходом между центилями», скорее всего, связан с приобретенным заболеванием. Проблемы, с которыми обычно сталкиваются при ведении подростков с задержкой полового созревания, суммированы в табл. 21.
1. Конституциональная задержка полового созревания. Это наиболее распространенная причина задержки полового созревания, чаще отмечаемой у мальчиков, чем у девочек. Такие дети обычно здоровы, а их рост обычно более чем на два стандартных отклонения ниже среднего роста для соответствующего возраста в течение всего периода детства. У их братьев, сестер и родителей часто также отмечается задержка полового созревания.
Поскольку половые стероидные гормоны необходимы для закрытия эпифизарных зон роста, костный возраст можно оценить по рентгеновским снимкам эпифизов (обычно запястья или кисти); при конституциональной задержке полового созревания костный возраст меньше хронологического.
Конституциональная задержка полового созревания должна рассматриваться как вариант нормы, так как половое созревание начнется самостоятельно. Однако у таких детей могут быть значительные психологические расстройства из-за недостаточного физического развития, особенно по сравнению со сверстниками.
2. Гипогонадотропный гипогонадизм. Это состояние может быть обусловлено структурными, воспалительными и инфильтративными заболеваниями гипофиза и/или гипоталамуса (см. табл. 54). В такой ситуации также может наблюдаться дефицит других гормонов гипофиза, таких как ГР.
Функциональный дефицит гонадотропинов обусловлен различными факторами, включая низкую массу тела, хронические системные заболевания (вследствие самого заболевания или вторичной недостаточности питания), эндокринные нарушения и тяжелый психосоциальный стресс.
Изолированный дефицит гонадотропинов обычно обусловлен генетическим нарушением, которое влияет на синтез ГнРГ или гонадотропинов. Самой распространенной его формой является синдром Кальмана, при котором наблюдается первичный дефицит ГнРГ, и у большинства пациентов обнаруживается агенезия или гипоплазия обонятельных луковиц, что приводит к аносмии или гипосмии. Без лечения эпифизарные зоны роста не закрываются, что приводит к высокому росту с непропорционально длинными руками и ногами относительно длины туловища (евнухоидная внешность).
Крипторхизм (неопущение яичек) и гинекомастия обычно наблюдаются при всех формах гипо-гонадотропного гипогонадизма.
3. Гипергонадотропный гипогонадизм. Гипергонадотропный гипогонадизм, связанный с задержкой полового созревания, обычно обусловлен синдромом Клайнфельтера у мальчиков и синдромом Тернера (синоним — синдром Шерешев-ского—Тернера) у девочек (см. отдельные статьи на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). Другие причины первичного гипогонадизма приведены в табл. 20.
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Основными показателями, которые необходимо определять, являются ЛГ и ФСГ, тестостерон (у мальчиков) и эстрадиол (у девочек). Если концентрация гонадотропинов повышена, следует выполнить хромосомный анализ. Если концентрация гонадотропинов снижена, то дифференциальная диагностика проводится между конституциональной задержкой полового созревания и гипо-гонадотропным гипогонадизмом. Рентгеновские снимки запястья и кисти можно сравнить с набором стандартных снимков для определения костного возраста.
Необходимо выполнить общий анализ крови, провести оценку функций почек, печени и щитовидной железы, а также определить наличие аутоантител, характерных для целиакии, и при нормальных результатах дальнейшие исследования можно не проводить при наличии у ребенка всех клинических признаков конституциональной задержки полового созревания. При подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм необходимо проведение нейровизуализации и дополнительных методов исследования.
в) Лечение. Половое созревание может быть индуцировано низкими дозами перорального эстрогена у девочек (например, этинилэстрадиол 2 мкг/сут) или тестостерона у мальчиков (гель с тестостероном или депо сложных эфиров тестостерона). Более высокие дозы опасны ранним закрытием эпифизарных зон роста. Эта терапия должна проводиться в специализированном учреждении с тщательным контролем прогресса полового созревания и роста. У детей с конституциональной задержкой полового созревания эта инициирующая терапия может быть прекращена после установления эндогенного полового созревания обычно в течение года. У детей с гипогонадизмом следует лечить основную причину и, если возможно, устранить ее.
При постоянном гипогонадизме дозы половых гормонов постепенно увеличивают в период полового созревания, а полные заместительные дозы для взрослых назначают по его завершении.
