Новообразования щитовидной железы - кратко с точки зрения внутренних болезней
У пациентов с опухолями щитовидной железы обычно обнаруживается одиночный узел (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). Большинство из них являются доброкачественными, а некоторые, называемые токсическими аденомами, избыточно секретируют гормоны щитовидной железы. Первичное злокачественное новообразование щитовидной железы встречается редко, на его долю приходится менее 1% общего числа злокачественных опухолей, а заболеваемость составляет 25 на 1 млн человек в год. Как показано в табл. 16, его можно классифицировать в соответствии с типом клеток-предшественниц. За исключением медуллярного рака, рак щитовидной железы чаще встречается у женщин.
а) Токсическая аденома. Одиночный токсический узел является причиной менее 5% всех случаев тиреотоксикоза. Узел представляет собой фолликулярную аденому, которая автономно и избыточно секретирует гормоны щитовидной железы, ингибируя эндогенную секрецию ТТГ с последующей атрофией остальной части щитовидной железы. Размеры аденомы обычно превышают 3 см.
Большинство пациентов — женщины старше 40 лет. Несмотря на то что многие узлы пальпируются, окончательный диагноз можно установить только с помощью сцинтиграфии щитовидной железы (см. рис. ниже). Тиреотоксикоз обычно протекает в легкой форме, и почти у 50% пациентов повышен только уровень Т3 в плазме крови (ТЗ тиреотоксикоз). Лечение йодом-131 [400—800 МБк (10—20 мКи)] очень эффективно и является методом выбора, поскольку атрофичные клетки, окружающие узел, не захватывают йод и, следовательно, практически не получают облучения. По этой причине постоянный гипотиреоз наблюдается редко. Альтернативным вариантом лечения является гемитиреоидэктомия.
Дифференциальная диагностика при тиреотоксикозе. 1. Термин «офтальмопатия Грейвса» относится к клиническим проявлениям экзофтальма и отека периорбитальной зоны и конъюнктивы, а не просто к отставанию и ретракции века, которые могут наблюдаться при всех формах тиреотоксикоза. 2. Антитела к рецепторам тиреотропного гормона очень редко обнаруживаются у пациентов без аутоиммунного заболевания щитовидной железы, но выявляются только у 80-95% пациентов с болезнью Грейвса; поэтому положительный тест является подтверждающим, а отрицательный тест не исключает болезни Грейвса. Другие антитела к щитовидной железе (например, антитела к пероксидазе и тиреоглобулину) малоинформативны при дифференциальной диагностике, поскольку они часто встречаются в популяции и обнаруживаются при ряде нарушений, которые вызывают тиреотоксикоз. 3. В большинстве случаев лекарственного тиреотоксикоза проведение сцинтиграфии не требуется. 4. Сцинтиграммы с 99mТс-пертехнетатом у пациентов с тиреотоксикозом. При тиреотоксикозе с низким захватом изотопов, чаще всего вследствие вирусного, послеродового или йодиндуцированного тиреоидита, в области щитовидной железы обнаруживается незначительное количество изотопов, хотя в соседних слюнных железах хорошо виден захват изотопов (здесь не показано). При токсической аденоме захвата изотопа в остальной ткани щитовидной железой не наблюдается из-за подавления уровня тиреотропного гормона в сыворотке крови. При многоузловом зобе отмечается относительно небольшой очаговый захват изотопов внутри узелков; такая картина не всегда сопровождается пальпируемой щитовидной железой. При болезни Грейвса наблюдается диффузный захват изотопа
б) Дифференцированный рак:
1. Папиллярный рак. Это самая распространенная злокачественная опухоль щитовидной железы, на ее долю приходится 90% случаев радиационно-индуцированного рака щитовидной железы. Он может быть множественным и первоначально распространяется в регионарные лимфатические узлы. У ряда пациентов наблюдается шейная лимфаденопатия без видимого увеличения щитовидной железы, в таких случаях размеры первичной опухоли могут быть менее 10 мм.
2. Фолликулярный рак. Фолликулярный рак обычно представляет собой одиночное инкапсулированное объемное образование. Поражение шейных лимфатических узлов встречается редко. Метастазирование гематогенное, в основном в кости, легкие и головной мозг.
3. Лечение. Лечение рака щитовидной железы должно планироваться индивидуально и проходить с участием междисциплинарных команд, в которые входят все необходимые специалисты, включая хирургов-эндокринологов, эндокринологов, онкологов, патологоанатомов, рентгенологов и медицинских сестер. При больших опухолях, опухолях с неблагоприятными гистологическими свойствами и/или опухолях с метастазами на момент обнаружения обычно выполняют тотальную тиреоидэктомию с последующим назначением большой дозы йода-131 [1100 или 3700 МБк (приблизительно 30 или 100 мКи)] для удаления всей оставшейся нормальной или злокачественной ткани щитовидной железы.
После этого назначается длительное лечение левотироксином натрия в дозе, достаточной для подавления секреции ТТГ (обычно 150—200 мкг/сут), поскольку есть данные о том, что рост дифференцированного рака щитовидной железы зависит от уровня ТТГ. При небольших опухолях без неблагоприятных гистологических признаков может быть достаточно только лобэктомии щитовидной железы.
Динамическое наблюдение включает определение уровня тиреоглобулина в сыворотке крови, который не должен выявляться у пациентов после тиреоидэктомии, принимающих подавляющую дозу левотироксина натрия. Антитела к тиреоглобулину могут влиять на результаты анализа и в зависимости от используемого метода могут привести к ложному низкому или высокому результату измерения. Обнаружение тиреоглобулина при отсутствии ограничений для анализа указывает на возможный рецидив опухоли или на метастазирование, особенно если в динамике происходит повышение титра тиреоглобулина. Местный рецидив или метастазы можно локализовать с помощью УЗИ, КТ, МРТ и/или сцинтиграфии всего тела с йодом-131; варианты лечения могут включать повторную операцию и/или терапию йодом-131.
Повышение концентрации ТТГ в сыворотке крови (более 20 мМЕ/л) является поводом для начала терапии йодом-131 при раке щитовидной железы и проведения изотопного сканирования. Этого повышения можно достичь прекращением приема левотироксина натрия на 4—6 нед, индуцированием клинически выраженного гипотиреоза или благодаря внутримышечным инъекциям рекомбинантного человеческого ТТГ. Пациенты обычно предпочитают последний подход, но финансово он более затратный. У пациентов с местно-распространенным или метастатическим папиллярным и фолликулярным раком, рефрактерным к лечению йодом-131, можно рассмотреть вариант терапии сорафенибом или ленватинибом.
Эти препараты являются ингибиторами тирозин-киназы разнонаправленного действия, и в ряде исследований было показано, что они продлевают выживаемость без прогрессирования заболевания на 5—14 мес. Однако они обладают многочисленными токсическими эффектами, включая плохой аппетит, потерю массы тела, утомляемость, диарею, воспаление слизистых оболочек, сыпь, артериальную гипертензию и стойкие патологические изменения клеточного состава крови. Таким образом, потенциальные преимущества терапии должны быть тщательно сопоставлены с риском побочных эффектов, которые могут значительно ухудшить качество жизни.
4. Прогноз. Большинство пациентов с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы могут быть полностью излечены с помощью подходящего лечения. Неблагоприятные прогностические факторы включают пожилой возраст при манифестации заболевания, наличие отдаленных метастазов, мужской пол и определенные гистологические подтипы. Тем не менее терапия йодом-131 может быть эффективной при лечении пациентов с отдаленными метастазами, особенно с небольшими очагами в легких, поэтому довольно часто пациенты живут долго.
в) Анапластический рак и лимфома щитовидной железы. Эти два заболевания трудно различить клинически, но они отличаются по цитологическим и гистологическим признакам. Они обычно возникают в возрасте старше 60 лет и характеризуются быстрым увеличением щитовидной железы в течение 2—3 мес. Зоб плотный на ощупь, и возможно возникновение стридора из-за сдавления трахеи и охриплости вследствие паралича возвратного гортанного нерва. Эффективного лечения анапластического рака не существует, хотя в ряде случаев могут рассматриваться хирургическое вмешательство и лучевая терапия. У пожилых пациентов медиана выживаемости составляет всего 7 мес.
Прогноз при лимфоме, которая может эволюционировать из тиреоидита Хашимото, лучше, медиана выживаемости составляет 9 лет. Около 98% опухолей представляют собой неходжкинские лимфомы, обычно диффузный крупноклеточный В-клеточный подтип. Лечение включает комбинацию химиотерапии и дистанционной лучевой терапии.
г) Медуллярный рак. Эта опухоль развивается из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Помимо кальцитонина, опухоль может секретировать 5-гидрокситриптамин (серотонин), различные пептиды семейства тахикининов, АКТГ и простагландины. В результате могут возникнуть карциноидный синдром (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше) и синдром Кушинга (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше).
Медуллярный рак обычно возникает у пациентов среднего возраста и представляет собой плотное объемное образование в щитовидной железе. Поражение шейных лимфатических узлов встречается часто, но отдаленные метастазы в дебюте заболевания редки. Уровень кальцитонина в сыворотке крови повышен, что можно использовать для оценки эффективности лечения. Несмотря на очень высокий уровень кальцитонина у ряда пациентов, гипокальциемия встречается крайне редко, в то же время гиперкальцитонинемия может сопровождаться сильной водянистой диареей.
Лечение заключается в тиреоидэктомии с удалением регионарных шейных лимфатических узлов. Поскольку С-клетки не накапливают йод и не реагируют на ТТГ, терапия йодом-131 и подавление секреции ТТГ с помощью левотироксина натрия не эффективны. У ряда пациентов с высоким риском местного рецидива может применяться дистанционная лучевая терапия. Вандетаниб и кабозантиниб являются ингибиторами тирозинкиназы, зарегистрированными для лечения пациентов с прогрессирующим распространенным медуллярным раком. Прогноз хуже, чем при папиллярном и фолликулярном раке, но люди могут жить десятилетия с персистирующим течением неактивной формы заболевания.
Медуллярный рак щитовидной железы развивается спорадически в 70—90% случаев, в 10—30% случаев имеется генетическая предрасположенность, которая наследуется по аутосомно-доминантному типу и обусловлена активирующей мутацией в гене RET. Эта отягощенная наследственность обычно является частью одного из синдромов МЭН — МЭН 2 (также известного как МЭН 2а) или МЭН 3 (также известного как МЭН 2b, см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше), но иногда повышенный риск развития медуллярного рака является единственным семейным признаком (семейный медуллярный рак щитовидной железы).
д) Тиреоидит Риделя. Это заболевание не является раком щитовидной железы, но их симптомы аналогичны, и дифференцировать его от других заболеваний можно только при проведении биопсии щитовидной железы. Это исключительно редкое состояние неизвестной этиологии, при котором наблюдается обширная инфильтрация щитовидной железы и окружающих структур фиброзной тканью. Также возможен фиброз средостения и забрюшинного пространства. Характерен медленно растущий зоб с неровными краями, имеющий каменистую плотность. Обычно наблюдается сдавление трахеи и пищевода, требующее субтотальной тиреоидэктомии. Другие частые осложнения включают паралич возвратного гортанного нерва, гипопаратиреоз и в конечном итоге гипотиреоз.
