Венозная тромбоэмболическая болезнь (венозные тромбоэмболии) - кратко с точки зрения внутренних болезней
В то время как наиболее частыми проявлениями венозной тромбоэмболии (ВТЭ) являются тромбоз глубоких вен (ТГВ) голени и/или тромбоэболия легочной артерии (ТЭЛА), аналогичные принципы лечения применяются и к более редким состояниям, таким как тромбоз яремной вены, ТГВ верхней конечности, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки и тромбоз внутрибрюшных вен (например, при синдроме Бадд—Киари).
Ежегодная заболеваемость ВТЭ в западных странах составляет примерно 1 на 1000 жителей. Относительная частота развития ТГВ к ТЭЛА составляет приблизительно 2:1. Смертность через 30 дней после ТГВ составляет около 10%, в то время как после ТЭЛА — 15%. Частота всех форм ВТЭ увеличивается с возрастом, и многие фатальные исходы связаны с сопутствующими заболеваниями, такими как злокачественное новообразование или воспалительное заболевание, которые прежде всего предрасполагают к развитию тромбоза.
Часто присутствуют факторы риска ВТЭ (табл. 65), и целесообразно искать проявления этих факторов риска при определении стратегии долгосрочного лечения. На рис. ниже показаны некоторые причины и последствия ВТЭ.
Причины и последствия венозной тромбоэмболической болезни и ее лечение. НПВ — нижняя полая вена
а) Лечение венозных тромбоэмболий. Основой лечения всех форм ВТЭ является антикоагулянтная терапия. Она может проводиться несколькими способами. Одним из вариантов является использование НМГ с последующим назначением антикоагулянта кумаринового типа, такого как варфарин.
Лечение НМГ при острой ВТЭ должно продолжаться не менее 5 дней. Пациенты, получающие варфарин, должны достичь целевого значения МНО 2,5 (диапазон 2,0—3,0), при этом лечение НМГ продолжают до тех пор, пока МНО не превысит 2. В качестве альтернативы пациентам могут быть назначены прямые оральные антикоагулянты. Ривароксабан и апиксабан можно использовать сразу после постановки диагноза без необходимости применения НМГ, в то время как перед началом приема дабигатрана этексилата и эдоксабана по инструкции требуется назначение НМГ минимум на 5 дней.
У пациентов с активным злокачественным новообразованием и ВТЭ есть данные о том, что поддерживающая антикоагулянтная терапия НМГ приводит к более низкой частоте рецидивов ВТЭ, чем терапия варфарином. Пациентам с ВТЭ и абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии либо пациентам с рецидивами ТЭЛА на фоне применения терапевтических доз антикоагулянтов должен быть установлен фильтр в нижнюю полую вену для предотвращения жизнеугрожающей ТЭЛА.
Оптимальный начальный период антикоагулянтной терапии составляет от 6 нед до 6 мес. Пациентам с вторичной ВТЭ на фоне устраняемого фактора риска лечение назначается коротким курсом (например, на 3 мес), и действительно антикоагулянтная терапия, назначаемая на 6 мес и более, в таких случаях никак не влияет на частоту рецидивов в сравнении с ее отменой. При наличии постоянных факторов риска, которые нельзя устранить (например, злокачественное новообразование), обычно рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия при отсутствии чрезмерно высокого риска кровотечения.
У пациентов со спонтанными ВТЭ может быть трудно определить оптимальную продолжительность антикоагулянтной терапии. Частота рецидивов ВТЭ составляет около 2—3% в год у пациентов с модифицируемым фактором риска на момент обращения к врачу и около 7—10% в год у пациентов с очевидной спонтанной ВТЭ. Данный показатель достигает плато — примерно 30-40% рецидивов — через 5 лет. Таким образом, многие пациенты с эпизодами спонтанной ВТЭ получают эффект от длительной антикоагулянтной терапии.
Несколько факторов позволяют прогнозировать риск рецидива после эпизода спонтанной ВТЭ. Наиболее сильными предикторами рецидива являются мужской пол и положительный анализ на D-димер, измеренный через 1 мес после прекращения антикоагулянтной терапии. Эти факторы включены в системы оценки для прогнозирования рецидива, такие как оценка DASH и Венская модель прогнозирования.
Лечение ТГВ голени также должно включать возвышенное положение конечности и обезболивание; при тромбозе, угрожающем потерей конечности, также может рассматриваться проведение тромболизиса. Посттромботический синдром обусловлен повреждением венозных клапанов тромбом. Он развивается примерно у 30% пациентов с сохраняющимся ТГВ проксимального отдела нижних конечностей и приводит к постоянному отеку голени, чувству тяжести в ноге и изменению цвета кожи.
Наиболее тяжелым осложнением этого синдрома является образование язв в области медиальной лодыжки (рис. выше). Недавно проведенные исследования показали, что использование эластичных компрессионных чулок после ТГВ не снижает частоту развития посттромботического синдрома.
б) Профилактика венозных тромбоэмболий. У всех госпитализированных пациентов следует оценить риск развития ВТЭ, после чего должны быть предприняты соответствующие профилактические меры. Риск может быть повышен как у пациентов терапевтического, так и хирургического профиля. Краткое описание категорий риска приведено в табл. 66.
Ранняя мобилизация пациентов важна для предотвращения ТГВ, а лицам со средним и высоким риском требуются дополнительные антитромботические меры; они могут быть фармакологическими или механическими. Все больше данных свидетельствует о пользе длительной антикоагулянтной терапии в течение около 30 дней после операции у пациентов из групп высокого риска (например, после обширных ортопедических операций на нижних конечностях или операций по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости или малого таза).
Особую осторожность следует соблюдать при проведении фармакологической профилактики у пациентов с высоким риском кровотечения и с рисками локальных кровоизлияний, связанных с местом проведения операции или применением спинальной либо эпидуральной анестезии.
Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов - профессор А.Б. Добровольский
