Миелопролиферативные новообразования - кратко с точки зрения внутренних болезней
Это группа хронических заболеваний, характеризующихся клональной пролиферацией клеток-предшественниц костного мозга. Истинная полицитемия (эритремия), эссенциальная тромбоцитемия и миелофиброз представляют собой миелопролиферативные новообразования, не относящиеся к лейкозам.
Несмотря на то что большинство пациентов классифицируются как имеющие одно из этих заболеваний, некоторые имеют частично совпадающие признаки, и часто наблюдается переход от одного новообразования к другому, например от эритремии к миелофиброзу.
Недавнее открытие молекулярных основ этих заболеваний приведет к изменениям в классификации и лечении; мутация в гене хромосомы 9, кодирующем молекулу трансдукции сигнала JAK-2, была обнаружена более чем в 90% случаев эритремии и у 50% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и миелофиброзом. Мутации в гене кальретикулина (CALR), который образует белок теплового шока, защищающие белки, перемещающиеся из эндоплазматического ретикулума в цитоплазму, были обнаружены еще у 25% пациентов с эссенциальной тромбоцитемией.
Реже могут быть обнаружены мутации в гене рецептора тромбопоэтина MPL.
а) Миелофиброз. При миелофиброзе костный мозг изначально является гиперклеточным, с избытком патологических мегакариоцитов, которые выделяют факторы роста, такие как тромбоцитарный фактор роста, в микроокружение костного мозга, что приводит к реактивной пролиферации фибробластов. По мере прогрессирования заболевания костный мозг становится фиброзным.
Большинство пациентов имеют возраст старше 50 лет и предъявляют жалобы на общую утомляемость, потерю массы тела и ночную потливость. Селезенка может быть значительно увеличена за счет экстрамедуллярного гемопоэза (образование клеток крови вне костного мозга); возможны болезненные инфаркты селезенки.
Характерной картиной крови является лейкоэритробластная анемия с циркулирующими незрелыми эритроцитами (увеличенными ретикулоцитами и ядросодержащими эритроцитами) и предшественниками гранулоцитов (миелоцитами). Эритроциты имеют форму капли (каплевидные пойкилоциты), и в крови можно увидеть гигантские тромбоциты.
Число лейкоцитов может быть как низким, так и умеренно повышенным, а количество тромбоцитов может быть высоким, нормальным или низким. Уровень мочевой кислоты может быть высоким из-за повышенного распада клеток, часто наблюдается дефицит фолиевой кислоты. Костный мозг часто трудно аспирировать, и трепанобиопсия показывает избыток мегакариоцитов, увеличение содержания ретикулина и замещение костного мозга фиброзной тканью. Наличие мутации JAK-2 подтверждает диагноз.
1. Лечение и прогноз. Медиана выживаемости составляет 4 года с момента постановки диагноза, но может быть от 1 года до более 20 лет. Терапия направлена на контроль симптомов: например, переливание эритроцитарной массы для лечения анемии. Для профилактики дефицита фолиевой кислоты необходимо начать ее прием.
Цитотоксическая терапия гидроксикарбамидом может помочь контролировать размер селезенки, число лейкоцитов и системные проявления. При выраженной спленомегалии или симптомной панцитопении вследствие депонирования клеток в селезенке и гиперспленизма может потребоваться спленэктомия. У более молодых пациентов можно рассмотреть ТГСК.
Ингибитор JAK-2 руксолитиниб в настоящее время одобрен для применения при миелофиброзе и эффективно уменьшает его системные проявления и выраженность спленомегалии.
б) Эссенциальная тромбоцитемия. Неконтролируемая пролиферация мегакариоцитов приводит к увеличению числа циркулирующих тромбоцитов, которые часто являются дисфункциональными. Дифференциальный диагноз «эссенциальная тромбоцитемия» включает реактивные причины тромбоцитоза (см. табл. 15). Наличие мутации JAK-2, CALR или реже — MPL подтверждает диагноз, но не является патогномоничным признаком. Медиана возраста у пациентов составляет 60 лет, у них выявляются сосудистые окклюзии или кровотечения либо бессимптомное изолированное повышение числа тромбоцитов.
В небольшом проценте случаев (около 5%) эссенциальная тромбоцитемия трансформируется в острый лейкоз, а иногда — в миелофиброз.
По-видимому, у большинства пациентов с эссенциальной тромбоцитемией эффективны низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) для снижения риска окклюзионных сосудистых событий. Пациентам с низким риском (возраст <40 лет, число тромбоцитов <1500 х 109/л и отсутствие кровотечения или тромбоза) может не потребоваться лечение для снижения числа тромбоцитов.
Пациентам с числом тромбоцитов, превышающим 1500 х 109/л, с клиническими проявлениями или другими факторами риска тромбоза, такими как сахарный диабет или АГ, следует проводить лечение для контроля числа тромбоцитов; препараты включают пероральный гидроксикарбамид или анагрелид, ингибитор созревания мегакариоцитов. Внутривенный радиоактивный фосфор (32Р) может быть эффективен в пожилом возрасте, а интерферон альфа применяется у более молодых пациентов.
в) Истинная полицитемия. Истинная полицитемия обычно встречается у пациентов старше 40 лет и либо случайно выявляется в виде высокого уровня гемоглобина, либо проявляется симптомами повышенной вязкости крови, такими как повышенная утомляемость, потеря концентрации, головная боль, головокружение, кратковременная потеря сознания, зуд и носовые кровотечения. У некоторых пациентов имеются признаки поражения периферических артерий или цереброваскулярного заболевания. Также возможно возникновение ВТЭ.
Часто встречается пептическая язва, которая иногда осложняется кровотечением. Пациенты часто выглядят плеторичными, и у многих при осмотре пальпируется селезенка.
В настоящее время диагноз «истинная полицитемия» основывается на высоком значении гематокрита и наличии мутации JAK-2 V617F (присутствует в 95% случаев). В редких случаях диагноз ставится при отсутствии мутации JAK-2, но при увеличенном числе эритроцитов и отсутствии причин для вторичного эритроцитоза. Возможно обнаружение спленомегалии, а число нейтрофилов и тромбоцитов часто бывает повышено. В костном мозге может обнаруживаться патологический кариотип, а культура костного мозга in vitro может использоваться для демонстрации автономного роста при отсутствии добавленных факторов роста.
1. Лечение и прогноз. Назначение ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) снижает риск тромбоза. Кровопускание с помощью венесекции приводит к быстрому уменьшению симптомов, связанных с повышенной вязкостью крови. Таким образом из кровотока удаляют от 400 до 500 мл крови (при пожилом возрасте — меньший объем) и повторяют процедуру каждые 5—7 дней до тех пор, пока гематокрит не станет менее 45%.
Менее частые, но регулярные кровопускания будут поддерживать этот уровень до тех пор, пока не уменьшится уровень гемоглобина из-за дефицита железа.
Подавление пролиферации костного мозга с помощью гидроксикарбамида или интерферона альфа может снизить риск окклюзии сосудов, контролировать размер селезенки и уменьшить риск трансформации в миелофиброз. Внутривенное введение 32Р обычно применяется только у пожилых пациентов, поскольку оно увеличивает риск трансформации в острый лейкоз в 6—10 раз и в настоящее время редко используется в Европе и Северной Америке.
Медиана выживаемости после постановки диагноза у получающих лечение пациентов превышает 10 лет. Некоторые пациенты живут более 20 лет, однако цереброваскулярные или коронарные осложнения развиваются у 60% пациентов. Истинная полицитемия может трансформироваться в другое миелопролиферативное заболевание, и примерно у 15% развивается острый лейкоз или миелофиброз.
Видео урок общий анализ крови в норме и при болезни
