Больная в течение 24 лет (с 1926 г.) страдает ревматизмом с частыми рецидивами эндомиокардита. После первого же приступа обнаружен митральный порок сердца, который в течение 10 лет протекал без всяких болевых ощущений. С 1936 по 1942 г. время (больная носила с собой нитроглицерин). Последние 2 месяца не работала из-за декомпенсации.

При поступлении 9 марта 1948 г. отмечена резкая бледность кожи и слизистых. На ногах пастозность, акро-цианоз. Одышка—в покое, резко усиливается при разговоре, движениях. В легких застойные хрипы в нижне-боко-вых отделах. Сердце увеличено значительно во все стороны, определяется систолическое дрожание над аортой, диастолическое — над сердцем. Над всеми отверстиями слышны два грубых шума (особенно на аорте), хлопающий первый тон у верхушки. Систолический шум у верхушки проводится к левым аксиллярным линиям; систолический шум у основания — к обеим ключицам и в сонные артерии. Диастолические шумы справа и слева от грудины имели различные тембры.

Пульс ритмичный, скачущий, 88 ударов в минуту, различного наполнения на обеих руках (едва определяется на левой). Артериальное давление на правой руке 145/45 мм, на левой — 125/45 мм. Печень выходит из-под ребер на 5 см, резко болезненна, пульсирует. Определяется положительный венный пульс. Повышенная кровоточивость десен, резко положительный симптом жгута. В моче белок 0,06°/оо, единичные эритроциты. Картина красной и белой крови без особенностей; РОЭ ускорена: вначале 50, потом 20 мм в час. Формоловая реакция повторно отрицательна.
27 марта 1950 г. слева от грудины отмечено появление трехчленного ритма сердечных сокращений. Высказано предположение о развитии перикардита.

С 30 марта самочувствие ухудшилось, участились сильные боли за грудиной с отдачей в левую руку, головные боли. Температура 37—37,3°.
9 апреля грубый шум трения перикарда слева у нижней части грудины, который через несколько дней распространился на всю предсердечную область. Несколько дней подряд у больной ежедневно повторялись мучительные ознобы с подъемом температуры до 40°, удушьем, цианозом, невыносимыми болями в области сердца и в левой руке, которые не всегда исчезали от нитроглицерина, приходилось давать пантопон или морфин. С 18 апреля температура нормальна. На электрокардиограмме от 11 марта интервал ST снижен в первом и втором отведении. Зубец Т2 отсутствует. Выраженная правограмма.

На электрокардиограмме от 15 апреля 1948 г. отмечено: интервал ST1-2 опустился ниже изолинии, появился QS, отрицательные двуфазные зубцы T1-2, отрицательный зубец Т3, т. е. изменения, указывавшие на нарушения коронарного кровообращения. Правограмма исчезла.

Больная получала пирамидон по 1,5—2,0 в день и 1500000 единиц пенициллина. Состояние улучшилось, боли в области сердца повторялись после напряжения, но проходили от нитроглицерина или валидола.
В конце мая больную стал беспокоить жестокий зуд кожи на груди и руках, периодически появлялись мелкие петехии (purpura rheumatica). Больная по настойчивому желанию была выписана в таком состоянии.

Через месяц снова возникли отеки и увеличилась печень, усилилась одышка; температура 37—37,8°; 25 июля появились множественные петехии на бедрах. 30 июля снова дост.авлена в больницу в тяжелейшем состоянии с резким цианозом, с распространенными отеками, асцитом, со спутанным сознанием. Сердце огромное (cor bovinum). Мелодия сердца была та же, что и раньше, пульс 90—100 ударов в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения, несколько скачущий. Имели место повторные кровохаркания, в легких — резко выраженные застойные явления. Печень увеличена, граница ее доходит до пупка; болезненна, пульсирует, асцит. Положительный венный пульс. Состояние больной непрерывно ухудшалось, появились массивные кровоподтеки. Сознание угасло. Больная скончалась при явлениях тяжелой недостаточности кровообращения.

Клинический диагноз. Ревматический комбинированный порок сердца: стеноз устья аорты, недостаточность клапанов аорты, стеноз левого венозного отверстия, недостаточность двустворчатого и трехстворчатого клапанов. Тяжелый возвратный ревматический панкардит. Недостаточность кровообращения III степени (с отеками и асцитом). Геморрагический диатез. Инфаркт легких.

Анатомический диагноз. Ревматический порок сердца: резкий фиброз трехстворчатого и двустворчатого клапанов с недостаточностью их и резким стенозом обоих предсердно-желудочковых отверстий. Склероз клапанов легочной артерии с недостаточностью их. Резкий фиброз и обызвествление клапанов аорты с недостаточностью их и стенозом аортального, отверстия. Перфоративное отверстие в правом полулунном клапане аорты. Изъязвление левого полулунного клапана аорты. Миомаляция и инфаркт в папиллярной мышце левого желудочка сердца. Жировая дегенерация, мелкоочаговый кардиосклероз и резкая гипертрофия мышцы левого желудочка сердца. Расширение его полости. Резкая гипертрофия мышцы левого предсердия и правого сердца, расширение их полостей. Серозно-фибринозный перикардит. Небольшие красные инфаркты в нижних долях обоих легких и в средней доле правого легкого. Бурая индурация легких. Застойное полнокровие селезенки. Жировая дегенерация и мускатный цирроз печени'. Нефрозо-нефрит. Лнасарка, небольшой асцит. Двусторонний гидроторакс. Геморрагический диатез (пятнистые кровоизлияния в кожу туловища, бедер и верхних конечностей, множественные точечные кровоизлияния в брюшину, плевру, эпикард). Катарральный гастрит.

3аключение. У больной со старым ревматическим пороком сердца на почве многократных приступов эндомиокардита и, незадолго до смерти, тяжелого панкардита, послужившего непосредственной причиной смерти, начались приступы стенокардии с 1936 г. (с 13-летнего возраста). Боли возникали в связи с физическими усилиями и, как правило, совпадали с периодами обострения ревматизма. Причиной болей можно считать сочетание следующих моментов: нарушения кровообращения, ревматического поражения сосудов сердца, что документировалось электрокардиографически, и резко выраженной психоневротической реакцией. Наличие инфаркта папиллярного мускула может быть объяснено заносом эмбола из мелких изъязвленных участков клапанов аорты. Как и в предыдущем случае, язвенный процесс клапанного аппарата сердца с повторными эмболиями в разные органы имел ревматическую этиологию. Занос эмбола в артерию папиллярного мускула сердца, сопровождавшийся миомаляцией, повидимому, произошел в последние дни и не нашел своего отражения в клинической картине.

Особенностью данного случая, помимо продолжавшихся в течение 4 лет приступов стенокардии, является наличие порока всех четырех отверстий, в частности, легочной артерии. Последний порок не был диагносцирован, хотя он был заподозрен на основе разницы в тембре диастолических шумов слева и справа от грудины. Не распознан был и стеноз правого венозного отверстия.

- Также рекомендуем "Сифилис сердца. Проявления сифилитического поражения сердца"