Пушечный тон сердца. Атриовентрикулярная блокада при частых ангинах и ревматизме
Больная Г., 17 лет, девица. Жалобы: одышка, общая слабость, боли в области сердца.
Анамнез. До 11 лет развивалась нормально и была здорова. В 11-летнем возрасте перенесла брюшной тиф в тяжелой форме с осложнением—воспаление легких и поражение суставов: не могла ходить 6 месяцев. Тогда же впервые был обнаружен порок сердца. 12 лет болела сыпным тифом и вскоре за ним возвратным (5 приступов) . Появившиеся в это время менструации исчезли на один год. С 13 лет частые ангины и «гриппы» (вспышки ревматизма?), всегда несколько ухудшавшие состояние больной. С 16 лет занимается тяжелым физическим трудом, утомляется.
В последний год появилась одышка. Месяц назад опухли ноги, усилилась одышка, стали беспокоить боли в области сердца.
Объективное исследование. Синюхи нет. Небольшие отеки на голенях. Желудочно-кишечный тракт, печень, селезенка, лимфатический аппарат, щитовидная железа нормальны. Кровь: при нормальном составе красной крови отмечается значительный лимфоцитоз (61% при 7 800 лейкоцитов). Реакция Вассермана отрицательна. Легкие в порядке (несколько пуэрильный тип дыхания). Но жизненная емкость легких снижена: 1 400 см3. Сердечно-сосудистый аппарат: видна ясная пульсация яремных вен; сердечный толчок сильный, несколько разлитой, определяется в пятом межреберье по среднеключичной линии; сердце, по данным перкуссии, несколько увеличено влево и вверх.
При рентгеноскопии сердце неясно митральной формы, заметно некоторое выбухание легочной артерии; в первом косом положении ретрокардиальное пространство сужено в средней и нижней третях за счет умеренного увеличения левого предсердия и правого желудочка. Левый желудочек значительно гипертрофирован. При рентгеноскопии заметить разницы в количестве сокращений предсердий и желудочков (по пульсации левого и правого контура сердца) не удалось. На верхушке сердца выслушивается и первый тон, и ясный систолический шум; нежный систолический шум обнаруживается и у основания (в пятой точке); акцент на втором тоне легочной артерии. При внимательном выслушивании можно было заметить, что довольно часто (иногда при каждом четвертом или пятом сокращении сердца) слышится резкое усиление первого тона («пушечный» тон). Число сердечных сокращений и при аускультации, и при подсчитывании пульсовых ударов равнялось 36. Пульс правильного ритма, среднего наполнения и напряжения. Давление на глазные яблоки и на синоаурикулярный узел не оказывало никакого влияния на количество сердечных сокращений.
Электрокардиограмма с отчетливостью обнаружила полную атриовентрикулярную блокаду сердца, причем число сокращений предсердий относилось к числу сокращений желудочков примерно, как 10 к 6. На записанной одновременно кардиофонограмме отчетливо зарегистрированы и тоны предсердий (а1,а2), и тоны желудочков (I и II). На кардиофонограмме видно также, что звучность (величина размаха кривой) первого тона нарастает от удара сердца к удару; на кардиофонограмме, соответствующей второму слева сокращению сердца, зарегистрирован феномен «пушечного» тона.
Изучение соотношений фонограммы и электрокардиограммы показывает, что «пушечный» тон появляется тогда, когда расстояние между сокращением предсердий, а следовательно, и предсердным тоном (входящим в состав первого тона), и сокращением желудочков становится весьма незначительным или же когда предсердия и желудочки сокращаются одновременно. Одновременное сокращение предсердий и желудочков является гемодинамически вредным феноменом, так как кровь, вместо того чтобы в предсистоле поступать в ускоренном темпе из предсердий в желудочки (что особенно важно при данном пороке), возвращается в вены. Набухание яремной вены у больной соответственно моменту «пушечного» тона зарегистрировано на флебограмме.
Подобного рода гемодинамическая аномалия при частом возникновении может способствовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Практически более важное значение это явление имеет для больных с пороком сердца, когда у них появляются в большом количестве так называемые узловые экстрасистолы (исходящие из узла Ашоф-Талалаева): при этом также имеет место одновременное сокращение предсердий и желудочков.
