Пример тяжелого течения ревматизма сердца. Осложнения ревматического поражения сердца
Больная М., 43 лет, рисовальщица. Жалобы — на общую слабость, одышку, сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца (уколы, иногда сильные боли), на усиленную «пульсацию» во всем теле, головокружение.
Анамнез. В детстве корь, дифтерия, свинка, ветряная оспа, ангина, скарлатина, осложнившаяся острым нефритом (быстро закончившимся). В 19-летнем возрасте заболела тропической малярией. В 29-летнем возрасте больной в Кисловодске поставили диагноз «митрального порока». 32 лет больная болела аппендицитом (произведена операция). В 36-, 37- и 38-летнем возрасте у нее было гриппозное воспаление легких. С детства страдает мигренями. В 19 лет имела одни роды (сыну 24 года). За год до обращения в амбулаторию при нашей клинике больной был произведен искусственный выкидыш по медицинским показаниям (порок сердца). Menses 3 месяца назад прекратились, перед тем несколько месяцев «путались». Курит с 30 лет, в день по 25 папирос и больше.
Около 2 месяцев назад стала себя чувствовать хуже: появилась одышка, сердцебиение (толчки) с легким головокружением, 2 раза на улице теряла сознание. Несколько дней назад лежала в одной из московских клиник, где ее лечили от «ревмокардита» салицилатами и пирамидоном. Отеков, по словам больной, никогда не было, но печень несколько увеличивалась. Любит лежать на 2—3 подушках.
Объективное исследование. Синюхи и отеков нет. Легкие, желудочно-кишечный тракт, кровь, моча нормальны. Печень прощупывается у края ребер, несколько болезненна.
Сердце рентгенологически митральной конфигурации «без преобладания» (перкуторно несколько увеличено вправо и вверх); у верхушки сердца выслушивается систолический шум, несколько распространяющийся к левым подмышечным линиям; на легочной артерии резкий акцент и расщепление второго тона. Звуки сердца колеблются в своем характере и интенсивности в связи с нарушением сердечного ритма: многочисленные экстрасистолы, складывающиеся иногда в бигеминический ритм (pulsus trigeminus). Иногда наблюдаются длительные паузы, в течение которых больная испытывает легкое головокружение. Пульс порой 30, при бигеминии (псевдобрадикардии) иногда 60 ударов в минуту, то аритмичный, то нормальный. Артериальное давление 95/50 мм.
Электрокардиограмма, снятая вскоре после амбулаторного обследования, обнаружила весьма своеобразную картинe, а именно чередование синусового ритма с длительными паузами, равными двум циклам сердечного сокращения, что указывает на возникающую время от времени синоаурикулярную блокаду; местами обнаруживаются единичные экстрасистолы и полная независимость в ритме предсердий и желудочков (атриовентрикулярная блокада).
В отношении психо-нервной системы имеются значительные уклонения. Больная считает себя нервной. В последние несколько месяцев в связи с тяжелыми домашними обстоятельствами (болезнь мужа) потеряла сон, отмечалось депрессивное состояние, много курила, после чего появились загрудинные боли с отдачей в левую руку; иногда бывают спазмы в руках (типа «руки акушера»). Перенесла небывалую по силе («бешеную») мигрень до состояния полузабытья. Щитовидная железа нормальна. Глазных симптомов, а также нарушения функции щитовидной железы нет. Климактерические явления нерезко выражены. Коленные рефлексы очень живые. Красный дермографизм. Небольшое пошатывание при закрытых глазах.
Диагноз: ревматический порок сердца (недостаточность двустворчатого клапана и сужение левого предсердно-желудочкового отверстия), недавняя вспышка ревматизма (возвратный эндомиокардит с поражением системы, рождающей и проводящей импульс), недостаточность кровообращения II степени. Психо-вегето-эндокринный синдром: аллергическое состояние (мигрень), нарушение функции половых желез (климакс), паращитовидных («рука акушера»), реактивная психастения.
Заключение. У больной с ревматическим пороком и патологическими психо-нервными реакциями очередная вспышка ревматизма (повидимому, очень легкая) и, наоборот, очень тяжелая нагрузка на психику, поддержанная большой никотиновой интоксикацией, привели к обрисованной выше картине, лишившей больную трудоспособности. Проведенная терапия (пирамидон, атропин, бромиды, валерианаты, люминал, теоброминовые препараты и психотерапия) и улучшение семейной обстановки — выздоровление мужа (что, может быть, сыграло основную роль) вернули больную к труду. Однако толчки в области сердца и мимолетные головокружения продолжаются. Больная находится под нашим наблюдением. В данном случае кортико-висцеральные отношения представлены чрезвычайно ярко.
В самом деле, при наличии остаточных явлений ревматизма сердца с преимущественным поражением интракардиальных нервных аппаратов (синусового узла, атриовентрикулярного пучка и его ножек), повидимому, без значительных анатомических изменений в них (стадия альтерации); при наличии резко выраженного аллергического состояния организма (интенсивная мигрень), а также ясно выраженного нарушения в системе эндокринных желез (по крайней мере половых и паращитовидных) и при никотиновой интоксикации, психическое потрясение обусловило весьма распространенные и многосторонние расстройства сердечного ритма, которые явились выражением патологических изменений почти всех функций сердца (выработки импульса, возбудимости, проводимости).
Усиленная пульсация во всем теле связана с нарушением сосудистого (артериального) тонуса, свойственного многим невропатам.
