Тяжелое течение ревматизма. Диффузный миокардит при системном ревматизме
Больной Ю., 19 лет. Был доставлен в клинику в чрезвычайно тяжелом состоянии. У больного боли во многих суставах, местами припухших, резкая одышка (50 в минуту), кашель, болезненные уколы в области сердца; температура 39°. Лицо бледное, с несколько синюшной окраской. Пульс 102 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 95/25 мм. Сердце 17 см в поперечнике, треугольной формы. Тоны глухи; выслушивается ясный шум трения перикарда.
В нижней доле правого легкого приглушение и ослабление дыхания. Рентгенологически обнаруживается жидкость в перикарде и правой плевре. Таким образом, налицо явления ревматического полисерозита. Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (8 300), гемоглобина 72% и эритроцитов 3 800 000. В моче уробилин, уробилиноген; белка нет.
Печень не прощупывается, но ее область болезненна. Под влиянием салици-ловокислого натрия (3,0 в день) в течение одной недели температура постепенно упала до нормы, однако на другой же день поднялась до 38,7°. Одышка значительно уменьшилась (до 30 в минуту), цианоз исчез, размеры сердца 15 см, шум трения перикарда не определялся, тоны ясны; начал определяться систолический шум на двустворчатом клапане; через 4—5 дней он стал грубее, появилось усиление второго тона на легочной артерии. Наблюдается формирование недостаточности митрального клапана.
Частота пульса снизилась до 75 ударов в минуту, однако он вновь постепенно дошел до 100 ударов. Температурная волна (с максимумом в 39,7°) продолжалась в течение недели и совпала, следовательно, с развитием эндокардитического процесса. Назначен в большой дозе (10,0) салициловокислый натрий. Температура упала и держалась 3 дня 37°, после чего началась третья (и последняя) волна, также продолжительностью около недели, в течение которой обнаружилось гнойное воспаление среднего уха; с затиханием отита упала окончательно и температура. Суставные явления в слабой степени держались еще около l,5 месяцев. Кроме салициловокислого натрия, применялся внутривенно уротропин и колларгол в клизмах. Из сердечных была назначена в первые дни камфора и малые дозы дигиталиса (по 0,05 3 раза в день) при эндокардитической волне.
Вскоре после отита пульс участился, увеличилась печень, уменьшилось количество мочи. В течение 10 дней больному давали настой дигиталиса (0,8 в 200,0) по 3 столовых ложки. Одновременно больной получал железо, так как процент гемоглобина у него упал до 42. После 3 месяцев пребывания больного в клинике он был выписан в удовлетворительном состоянии. Процент гемоглобина поднялся до 68. Сердце лишь немного было увеличено влево и вправо, никаких признаков циркуляторных расстройств не отмечалось.
Возникает вопрос: в какой мере был вовлечен миокард при поражении обеих оболочек сердца? Длительная тахикардия, преходящая глухость тонов, низкое кровяное давление наводили на мысль о вовлечении в ревматический процесс миокарда. Электрокардиографический анализ подтвердил ее.
На рисунке представлена последовательная смена изменений зубца Т, характерных для диффузного поражения сердечной мышцы. За 2 недели до выписки больного из клиники электрокардиограмма дала нормальные отношения.
Несмотря на грозные явления, в этом случае победила молодость и полное отсутствие в анамнезе инфекций: до 16 лет больной жил в деревне, к врачам не обращался, был здоров. Последние 3 года в Москве работал подручным пекарем (работа при высокой температуре).
3аключение. Тяжелейшая ревматическая инфекция впервые поразила крепкого юношу 19 лет: захвачены все оболочки сердца (эндокард, миокард и перикард), а также плевра, суставы. По-видимому, ревматический вальвулит (двустворчатого клапана) в связи с крайне грозным течением всей клинической картины приобрел более быструю эволюцию в направлении формирования порока сердца.
Что касается миокардита то его электрокардиографическая характеристика (динамика зубца Т и интервала S — T) очень напоминает те электрокардиографические данные, которые наблюдаются при различных острых инфекциях (в частности при брюшном тифе), а также при экзогенных и особенно эндогенных интоксикациях (острый нефрит, диабетическая кома, злокачественное малокровие) и носят черты диффузного поражения миокарда без особой локализации в области проводниковой системы, что так обычно при ревматическом миокардите. Правда, интервал P—Q умеренно удлинен («а верхней границе нормы). В какой мере данная электрокардиографическая картина могла бы указывать на некоторое вовлечение в процесс сосудов сердца, сказать трудно.
Хотя аналогичные изменения электрокардиограммы встречаются и при экссудативном перикардите, в данном случае они, повидимому, не могут быть связаны с ним, так как он был в основном сухим, не экссудативным (лишь рентгенологически определялось небольшое количество жидкости) и быстро уступил лечению салициловокислым натрием (даже в малых дозах), а патологические изменения зубца Т и интервала S—Т длились более 2 месяцев.
Учебное видео ЭКГ при миокардите, перикардите и ТЭЛА
