Е., 22 лет. Воспитательница детского сада. Поступила в клинику 27 марта 1948 г. с жалобами на общую слабость, головную боль, глухие боли в правом подреберье, желтушную окраску кожи, на сердцебиение, одышку, повышенную температуру.

Больная родилась в деревне (Тульская область) в семье крестьянина. Росла слабым, болезненным ребенком, перенесла корь, скарлатину и частые ангины (почти ежемесячно). До 1946 г. работала в колхозе, затем переехала в Москву, где работала до последнего времени воспитательницей в детском саду. В 1947 г. в течение нескольких месяцев болела, иногда немного опухали суставы рук и ног. Бывали к вечеру небольшие отеки на голенях.

Настоящее заболевание. С 7 марта 1948 г. у больной появилось общее недомогание, а 9 марта температура поднялась до 39,5°, появился насморк, кашель, головная боль. Постепенно "в течение 8—10 дней все эти явления стихли, температура оставалась субфебрильной. 18 марта больная заметила желтушную окраску кожи и склер; появились боли в правом подреберье и диспептические явления. Моча стала заметно темнее, а кал приобрел серую окраску. Постепенно состояние больной ухудшалось: появилось сердцебиение, одышка, неприятные ощущения в области сердца. С этими явлениями больная и поступила в клинику.

Общее состояние больной средней тяжести; окраска кожи и склер нерезко желтушна. Отеков нет. Суставы не изменены и безболезненны. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, умеренной плотности, болезненна. Селезенка не увеличена. В легких отмечаются единичные сухие хрипы. Зев гиперемирован, миндалины значительно увеличены, разрыхлены, с гнойными пробками. Много кариозных зубов. В моче желчные пигменты; уробилин отсутствует. Реакция на стеркобилин в кале положительная. Кровь при поступлении: лейкоцитов 7 200; РОЭ 9 мм в час. Сердце умеренно расширено вправо и несколько влево. Рентгенологически выявляется нерезко выраженная митральная конфигурация. У верхушки сердца выслушивается хлопающий первый тон, предсистолический и короткий систолический шум (распространяющийся к левым подмышечным линиям); акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Пульс ритмичный, среднего наполнения и напряжения, 67 ударов в минуту, артериальное давление 102/65 мм.

Через 2 дня после поступления у больной развились явления острого аппендицита с быстрым переходом в стадию инфильтрата. Операция произведена не была. Температура носила гектический характер — с колебаниями в течение дня от 36,4 до 38,6°.

Назначенный пенициллин по 25 000 единиц 8 раз в сутки принес облегчение: уже к 4 апреля температура снизилась почти до нормальной, улучшилось общее состояние; инфильтрат в правой подвздошной области непрерывно уменьшался. Вместе с тем постепенно убывала и желтуха, несколько уменьшились размеры печени. С 7 апреля общее состояние вновь стало ухудшаться, беспокоили боли в крупных и мелких суставах; появились ознобы и поты, температура к 9 апреля поднялась до 38,6°. 13 апреля больная стала жаловаться на боли в левом подреберье, где прощупывалась увеличенная болезненная селезенка. Появились также неприятные ощущения в области сердца и сердцебиения. Пульс участился до 90—100 ударов в минуту. В крови обнаружен лейкоцитоз (10 000—14 000 в 1 мм3) с палочкоядерным сдвигом влево; РОЭ 38 мм в час. В моче белок — от следов до 0,33°/оо; в осадке в значительном количестве лейкоциты, а также эритроциты от 3 до 10 в поле зрения. Иногда наблюдались дизурические явления.
Состояние больной оставалось довольно тяжелым и пенициллинотерапия (всего было дано 10 млн. единиц) эффекта не дала.

С 13 апреля у больной снова появились боли в левом подреберье; селезенка начала увеличиваться, становилась болезненной, обнаружились приступы болей в правой поясничной области с положительным симптомом Пастернацкого и гематурией (эмболии в сосуды селезенки и правой почки).

Поскольку салициловая терапия также не давала эффекта, больная 4 апреля 1948 г. была переведи:-а в 1-ю городскую больницу для тонзиллэктомии и экстракции зубов. Обе операции были произведены, причем у корней четырех зубов (удаленных) были обнаружены грануломы.

3 июля больная была переведена обратно в терапевтическое отделение V больницы в таком же тяжелом состоянии, как и ранее: температура продолжала оставаться повышенной с колебаниями от субфебрильных цифр до 38,5°. При неоднократных исследованиях крови число лейкоцитов не превышало нормальных цифр, РОЭ колебалась от 12 до 20 мм в час. Формоловая реакция была трижды отрицательной. Попрежнему наблюдались ознобы и поты. Зев был гиперемирован; повторно возникали ангины. Пульс лабильный (64—100 ударов в минуту), ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Больную сильно беспокоили боли в суставах, которые, однако, были мало изменены. Имело место почти постоянное тахипноэ (20—30 дыханий в минуту). Объективные данные со стороны сердца оставались прежними, нарушение кровообращения было выражено очень незначительно: отеков не было, печень почти не выходила за реберный край, застойные явления в легких все же иногда определялись: на фоне жесткого дыхания в скудном количестве выслушивались влажные хрипы. Явления цистопиэлита попрежнему были выражены.

Со стороны нервно-психической сферы нужно отметить крайнюю неустойчивость настроения, большую мнительность, ясно выраженную внушаемость, плохой сон, повышение сухожильных рефлексов, выраженный дермографизм и др. Иногда наступало улучшение общего состояния, больная понемногу двигалась по палате и коридору.

С августа 1948 г. у больной начали возникать приступы болей в области сердца и за грудиной, нередко с отдачей в лопатку, надплечье и левую руку. Приступы продолжались от нескольких минут до нескольких часов; иногда они достигали чрезвычайной силы; очень часто приступы купировались приемами нитроглицерина; в некоторых случаях приходилось прибегать к повторным инъекциям 2% раствора пантопона (1 мл в 1% растворе). Большинство приступов сопровождалось крайне тяжелым состоянием, страхом смерти, усилением тахипноэ (до 40 и более дыханий в минуту), синюхой, которая периодически сменялась резкой бледностью и головной болью. Нередко при этом определялась тахикардия с тахиаритмией (до 160 ударов в минуту). Часто приступы сопровождались ознобом и проливным потом, иногда же отделением огромного количества светлой мочи или рвотой. Артериальное давление никогда не повышалось. 28 августа и 4 октября во время подобных приступов имело место необильное кровохаркание; после одного кровохаркания рентгенологически был обнаружен небольшой очаг затемнения в левом легком (инфаркт легкого).

Описываемые болевые приступы в области сердца, носившие характер стенокардии, возникали чрезвычайно часто до середины октября 1948 г. В дальнейшем они стали более редкими и менее мучительными. В течение длительного пребывания больной в клинике она систематически получала салициловые препараты (всего 500,0 аспирина).
Повторно производимая электрокардиография обнаруживала правограмму и удлинение интервала PQ (0,24—0,26 секунды); признаков, указывающих на нарушения коронарного кровообращения, не было.

6 декабря 1948 г. у больной была обнаружена гранулома, а еще в одном зубе, который 6 января был удален; развившийся периостит потребовал дальнейшего дополнительного оперативного вмешательства — выскабливания острой ложечкой. После операции состояние больной стало явно улучшаться: болевые приступы и все сопровождавшие их тяжелые явления стали заметно сходить на нет. Явления пиэлита исчезли, в моче не отмечалось ничего патологического, но дизурия в слабой степени сохранялась. Проведено глистогонное лечение — вышли 3 аскариды.
В феврале больная почувствовала себя настолько хорошо, что совершенно свободно передвигалась. 20 февраля 1949 т. в удовлетворительном состоянии была выписана под наблюдение участкового врача.

Катамнeз. Улучшение состояния больной продолжало прогрессировать, хотя иногда к вечеру после длительной ходьбы у больной появлялись небольшие отеки у лодыжек. Болевых припадков больше не было. Больная вышла замуж, забеременела. Беременность протекала нормально. Больная благополучно родила и в настоящее время проживает в деревне. По словам родственников, чувствует себя вполне удовлетворительно.

- Также рекомендуем "Течение ревматического эндомиокардита. Причины болей в сердце при ревматизме"