Контрольные вопросы по талассемии у пациента в терапии
1. У 18-летней девушки из Пакистана в течение всей жизни наблюдалась микроцитарная и гипохромная анемия тяжелой степени. Обычный уровень Hb у пациентки находился в диапазоне 70-100 г/л, но она вспоминает, что переливание крови ей потребовалось лишь 2 раза в жизни и в обоих случаях после травматических переломов костей.
На протяжении всего детства ее родители не позволяли ей заниматься спортом или участвовать в мероприятиях, требующих значительных ФН, потому так как педиатры сказали им, что у нее «слабое сердце». У нее была значительная задержка полового созревания, но в настоящее время менструации регулярные. Результаты физикального обследования указывают на наличие выраженной гепатоспленомегалии.
Результаты лабораторных анализов указывают на наличие непрямой гипербилирубинемии и гипергликемии. Какой из диагнозов наиболее вероятен?
A. Большая β-талассемия.
B. Гомозиготное наследование HbЕ (НЬЕЕ).
C. Болезнь HbН.
D. Водянка плода.
E. Наследственный ювенильный гемохроматоз.
Ответ С. Клиническая картина наиболее соответствует промежуточной талассемии. В случае α-талассемии данные клинические признаки с наибольшей вероятностью указывали бы на болезнь HbН (возникает чаще всего в результате взаимодействия α+- и α0-талассемии) с образованием β4-тетрамеров HbН, формирующего включения в эритроциты в виде телец, что приводит к хроническому гемолизу.
У пациентов с промежуточной α-/β-талассемией наблюдается выраженная перегрузка железом вследствие гиперабсорбции железа из пищи в течение всей жизни, даже если пациенту не требуются переливания крови. Подобная гиперабсорбция железа в ЖКТ характерна для семейного гемохроматоза, но эти люди обычно не страдают анемией. Гипергликемия, отставание в развитии, вероятно, хрупкость костей и даже «слабое сердце» в анамнезе (возможно, кардиомиопатия) являются проявлениями системной перегрузки железом.
Талассемии особенно распространены у людей средиземноморского и ближневосточного происхождения, у жителей Индийского субконтинента. В отличие от промежуточной талассемии, пациенту с большой β-талассемией необходимы регулярные переливания крови в течение всей жизни. Водянка плода, при которой происходит делеция всех четырех генов α-глобина, несовместима с жизнью. Гемоглобинопатия Е, даже при гомозиготном наследовании, практически не вызывает анемию и микроцитоз.
2. Какое из следующих утверждений является верным в отношении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при талассемии?
A. Данная процедура может привести к выживанию без признаков заболевания по крайней мере у 85% пациентов юного возраста, которые находятся в группе меньшего риска.
B. Не следует использовать пуповинную кровь в качестве источника трансплантата.
C. Данная процедура является эффективной в основном при α-талассемии.
D. Данная процедура главным образом предназначена для пациентов с талассемией и неудовлетворительным ответом на хелатную терапию и поражением печени.
E. Данная процедура имеет низкий риск развития реакции «трансплантат против хозяина» по сравнению с сопоставимыми неродственными трансплантатами в рамках других гематологических заболеваний.
Ответ А. Факторами риска при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при талассемии являются гепатомегалия, фиброз печени и плохой ответ на хелатную терапию в анамнезе. С другой стороны, согласно опыту группы Пезаро, была продемонстрирована безрецидивная выживаемость у 87% пациентов с талассемией в возрасте <17 лет на момент трансплантации, у которых не было ни одного из факторов риска, а в качестве донора был использован HLA-идентичный родственный донор.
Опыт трансплантации пуповинной крови показал безопасность процедуры для пациентов данной группы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток была успешной в основном при β-талассемии. Риск реакции «трансплантат против хозяина» (острой и хронической) после трансплантации костного мозга от неродственных доноров при талассемии, по меньшей мере, также высок, как и при других состояниях, являющихся показаниями для трансплантации костного мозга.
3. Гетерозиготное наследование HbЕ:
A. Является редкой формой гемоглобинопатии с образованием нестабильного Hb.
B. Характеризуется низким гемолизом на протяжении всей жизни.
C. Вызывает перегрузку железом из-за гиперабсорбции железа из пищи.
D. Часто сопровождается дефицитом железа.
E. Не имеет особой клинической значимости.
Ответ Е. Гемоглобинопатия Е является одной из наиболее распространенных мутаций в мире, особенно на Индийском субконтиненте и Юго-Восточной Азии. Ее фенотип — талассемия легкой степени, а не гемоглобинопатия с образованием нестабильного Hb. Гетерозиготная форма (признак HbЕ) данного заболевания имеет незначительные клинические проявления.
Даже у гомозиготных носителей HbЕ (HbЕЕ) обычно наблюдается лишь анемия легкой степени и микроцитоз без каких-либо клинических последствий. При отсутствии дальнейших лабораторных исследований гемоглобинопатия Е может быть ошибочно принята за дефицит железа, однако данное расстройство, как правило, с ним не связано.
