а) Патогенез. Рак кожи является одним из наиболее часто встречающихся вариантов онкологических процессов у светлокожих пациентов. Он подразделяется на немеланомный рак кожи и меланому. Немеланомный рак кожи, в свою очередь, классифицируют на базальноклеточную карциному (БКР), одно из самых распространенных онкологических заболеваний кожи, и плоскоклеточную карциному (ПКР), для которого характерно наличие предшествующей неинвазивной формы — интраэпителиальной карциномы (болезнь Боуэна) и дисплазии (АК).

Меланома встречается гораздо реже, чем немеланомный рак кожи, но в связи с высоким риском ее метастазирования она является причиной большинства летальных случаев при раке кожи.

УФ-излучение обладает абсолютным канцерогенным действием и является основным фактором риска развития рака кожи, который наиболее распространен в странах с высокой экспозицией солнечного света, например в Австралии. Повышение риска развития рака кожи также обусловлено миграцией в молодом возрасте в страны с таким климатом, особенно в возрасте младше 10 лет.

Эпидемиологические данные подтверждают тесную взаимосвязь воздействия УФ-излучения и риском развития ПКР и АК, а также связь умеренной силы между воздействием солнца и риском БКР. Меланома часто возникает на открытых, подвергающихся воздействию УФ-лучей, а эпизоды солнечного ожога в анамнезе относятся к факторам риска развития меланомы. Существуют данные с высоким уровнем доказательности о влиянии инсоляции в солярии на повышение риска развития меланомы и немеланомного рака кожи, особенно когда воздействие начинается в подростковом и молодом возрасте.

Именно поэтому для профилактики рака кожи необходимо принимать ряд мер по предотвращению воздействия солнечного света, которые в основном основаны на изменении поведения, использовании закрытой одежды и разумном применении солнцезащитных средств.

Действительно, существуют данные, свидетельствующие о том, что использование солнцезащитных средств снижает частоту развития невусов у детей, а у взрослых регулярное использование солнцезащитных средств снижает риск АК и ПКР и, вероятно, также играет профилактическую роль в развитии меланомы и БКР.

Имеется установленная генетическая предрасположенность к развитию ряда онкологических заболеваний кожи, таких как пигментная ксеродерма (заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, ассоциированное с дефектом эксцизионной репарации нуклеотидов ДНК) и наследственный первично-множественный БКР кожи (синдром Горлина—Гольца, заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, связанное с мутациями с потерей функции кодирующих белок генов-супрессоров опухолевого роста протоонкогена РТСН1 с последующей активацией сигнального пути Hedgehog).

Интересно, что сигнальный путь Hedgehog также почти всегда активируется при развитии спорадического БКР, который содержит соматические мутации протоонкогена РТСН1 и реже гена SMO, относящегося к тому же сигнальному пути. Генетика ПКР гетерогенна и менее четко определена, с установленными мутациями этого сигнального пути ТР53, CDKN2A/pl6, NOTCH, EGFR и сигнального пути МАРК. Многие из мутаций, наблюдаемых при ПКР, также встречаются при предраковых состояниях — АК и болезни Боуэна.

Большое значение имеет наблюдение за изменением кожного покрова у пациентов на иммуносупрессивной терапии после трансплантации внутренних органов, так как данная группа пациентов имеет повышенный риск развития рака кожи, особенно плоскоклеточного рака кожи (ПРК). Пациенты, получившие большое число доз ПУВА-терапии (более 150), оказывающей иммуносупрессивное действие, также подвержены повышенному риску рака кожи, особенно ПРК.

Несмотря на то что УФ-волна типа В обладает абсолютным канцерогенным действием, в настоящее время отсутствует доказательная база, свидетельствующая о том, что фототерапия с использованием УФ-волн типа В значительно увеличивает риск рака кожи, тем не менее есть необходимость в наблюдении пациентов после данного вида терапии. Ионизирующее излучение, в частности лучевая терапия, инфракрасное излучение и воздействие канцерогенов, таких как мышьяк и каменноугольная смола, могут увеличить риск развития немеланомного рака кожи, особенно ПКР. Кроме того, роль в развитии ПКР играют онкогенные вирусы папилломы человека, особенно у пациентов с иммуносупрессивными состояниями, при этом вероятность обнаружения ДНК вируса составляет более 80%.

Хроническое воспаление также является фактором риска ПКР, который может возникать на фоне хронических трофических кожных язв, дискоидной красной волчанки или вульгарной волчанки, а также при генетически обусловленном рубцевании кожи у пациентов с дистрофической формой буллезного эпидермолиза (см. табл. 25), при котором ПКР развивается более чем в 50% случаев.

б) Базальноклеточная карцинома. В последнее время заболеваемость немеланомным раком кожи резко возросла, а на долю БКР приходится более 70% случаев. Соотношение БКР и ПКР среди пациентов без иммунодефицита составляет в Европе 4—5:1. Для этой злокачественной опухоли не характерно метастазирование. Считается, что БКР развивается из незрелых плюрипотентных эпидермальных клеток и состоит из клеток, сходных с базальным слоем эпидермиса и кератиноцитов. Типичная локализация на участках, подвергающихся умеренному воздействию солнечного света, особенно на лице, характеризуется медленным ростом.

Заболеваемость увеличивается с возрастом, чаще болеют мужчины. Поражения могут изъязвляться, возможна местная инвазия с развитием карциноида кожи.

1. Клиническая картина. На ранних стадиях БКР обычно появляются бледные полупрозрачные папулы или узелки с расположенными на поверхности телеангиэктазиями (узловой БКР). При отсутствии лечения узелки увеличиваются в размерах и изъязвляются с образованием кратеров с закругленными перламутровыми краями и эктазированными сосудами (рис. 1).

Возможно присутствие легкой пигментации и/или наличие кистозного компонента. Может встречаться поверхностный мультифокальный тип опухоли с частой локализацией на туловище, больших размеров (до 10 см в диаметре), нередко формируются множественные очаги.

Поверхностный БКР характеризуется наличием красно-коричневого налета или представляет собой пятно с приподнятым нитевидным краем, который хорошо виден при растяжении кожи; это помогает при дифференциальной диагностике с болезнью Боуэна. Реже инфильтративный БКР представлен медленно растущей желто-серой склерозированной бляшкой.

2. Диагностика и лечение. Для постановки диагноза зачастую достаточно клинической картины, описанной выше, но для назначения дальнейшей терапии требуется биопсия. Терапевтическая тактика зависит от характера опухоли и клинических особенностей пациента, включая наличие сопутствующих заболеваний и желания самого пациента. По существу, лечебная тактика может быть хирургической или в некоторых случаях консервативной (табл. 14). Предпочтительным методом лечения является иссечение опухоли с краевой резекцией до 4—5 мм, вероятность благоприятного исхода составляет 95%. В некоторых случаях может быть эффективно проведение кюретажа (кюретажа с электрокоагуляцией) или прижигания (криодеструкции).

При лечении инфильтративного склеродермоподобного БКР и/или его труднодоступной локализации (например, вокруг глаз) могут потребоваться комплексные методы лечения, например микрографическая операция по методу Моса, для обеспечения максимальной сохранности незатронутых тканей при надлежащих границах резекции. Этот метод предполагает последовательное иссечение замороженных участков образования (обычно в один и тот же день) до удаления всей опухоли. Эта длительная процедура сопряжена с рядом сложностей у пожилых и «хрупких» пациентов, и для ее проведения требуются определенные хирургические навыки, включая навыки проведения патоморфологического исследования, но она дает самые высокие показатели долгосрочного излечения с отсутствием рецидива заболевания в 98-99% случаев при пятилетием наблюдении.

Если при хирургическом лечении БКР не удалось полностью удалить первичную опухоль, то может потребоваться повторное хирургическое лечение, хотя иногда целесообразно динамическое наблюдение, поскольку не всегда при частично резецированной опухоли наблюдается рецидив. Однако такая тактика не рекомендуется при лечении БКР высокого риска в зависимости от локализации и/или при инфильтративном БКР, при которых необходима радикальная резекция. При БКР также может быть эффективна криотерапия, проведение которой сопряжено с образование волдырей и рубцеванием тканей, поэтому данный подход оптимален для образований небольших размеров с поверхностной локализацией, характеризующихся низким риском.

Лучевая терапия может иметь неоценимое значение при лечении образований, имеющих большие размеры, и у «хрупких» пациентов, но применение данного метода ограничено из-за высокого риска рубцевания.

При лечении БКР низкого риска может применяться консервативная терапия у пациентов, которым нецелесообразно проводить хирургическое вмешательство. При БКР низкого риска эффективны местные иммуномодуляторы, например имихимод (Имиквимод). Данная тактика может быть рассмотрена у маломобильных пациентов, но способных осуществлять самостоятельное лечение препаратом для местного применения в домашних условиях на протяжении 6 мес. Пациентов следует информировать о возможной выраженной воспалительной реакции, развитие которой может потребовать коррекции дозы. Местное применение фторурацила (5-Фторурацила-Эбеве*) также бывает эффективным для лечения образований низкого риска, небольшого размера и поверхностной локализации, но редко применяется в связи с развитием интенсивной воспалительной реакции.

Осуществляются попытки использования внутриочагового введения интерферона-α-2b для терапии БКР, но сложные схемы лечения и его высокая стоимость затрудняют систематическое применение данной тактики.

ФДТ является эффективным методом лечения БКР низкого риска, поверхностной локализации, а также болезни Боуэна и АК. Применяют ФДТ с фотосодержащим порфирином, который местно наносят в виде пролекарства на пораженный участок. Клетки абсорбируют препарат, который в ходе клеточного цикла трансформируется в фотосенсибилизатор — протопорфирин IX, способный в присутствии кислорода фотохимически активироваться видимым (обычно красным) светом, излучаемым светодиодом (Light-Emitting Diode — LED), что приводит к выработке активных форм кислорода, разрушающих обработанную ткань.

Поглощение фотосенсибилизатора происходит в основном пораженным участком кожи, таким образом, сводится к минимуму повреждающее воздействие нормальной кожи. ФДТ имеет сходную эффективность с криотерапией и хирургическим лечением БКР поверхностной локализации и может оказаться предпочтительным методом лечения образований, локализованных на участках кожи, характеризующихся плохим заживлением (например, на голенях), когда также требуется хороший косметический результат. ФДТ уступает в эффективности по долгосрочным прогнозам хирургическому лечению узлового (солидного) БКР, но ее можно рассмотреть в случае невозможности полноценного хирургического лечения. Во время ФДТ у пациента могут возникать болевые ощущения, и уменьшение дискомфорта возможно за счет коррекции режима облучения.

ФДТ — это амбулаторная процедура, широко применяемая у пожилых «хрупких» пациентов, которые не могут осуществлять лечение местными препаратами в домашних условиях.

Крайне редко происходит распространение БКР за счет местного инвазивного роста или даже метастазирования. Была достигнута высокая эффективность в области разработки лекарственных средств направленного действия, а ингибиторы сигнального пути Hedgehog, такие как висмодегиб и сонидегиб, могут эффективно использоваться для профилактики рецидивов и паллиативного лечения, хотя у данной группы препаратов существует риск развития токсических побочных эффектов.

в) Плоскоклеточный рак. ПКР — это злокачественное новообразование, происходящее из эпидермальных кератиноцитов и являющееся вторым из наиболее распространенных видов рака кожи. П КР чаще всего встречается у пожилых мужчин и курильщиков. Существует тесная взаимосвязь между кумулятивным воздействием УФ-излучения и риском ПКР, при этом в большинстве случаев ПКР локализуется на участках, подверженных регулярному солнечному воздействию у пациентов европеоидной расы и часто возникает на ранее уже поврежденных участках кожи. Предшествовать развитию ПКР могут болезнь Боуэна и АК. У пациентов с иммунодефицитом (например, среди реципиентов трансплантатов внутренних органов) ПКР является наиболее распространенным раком кожи, и его частота значительно увеличивается по мере увеличения продолжительности иммуносупрессивной терапии, а также степени воздействия солнечного света и травматизации кожи до трансплантации.

Риск развития ПКР также возрастает при ВИЧ-инфекции. Кроме того, ПКР, возникающий у пациентов с ослабленным иммунитетом, с большей вероятностью будет вести себя агрессивно и метастазировать.

1. Клиническая картина. Образование чаще всего локализуется в местах, подверженных постоянному солнечному воздействию, таких как участки кожи головы, лишенные волосяного покрова, верхняя часть ушной раковины, лицо и тыльная сторона рук. Клиническая картина может быть разнообразной, начиная от быстрого развития болезненного кератического узелка в области ранее существовавшей дисплазии (рис. 2) до развития de novo эритематозного инфильтративного бородавчатого узелка или бляшки, склонной к изъязвлению. Клинические проявления зависят от гистологического характера образования, высокодифференцированные опухоли чаще представлены отграниченными кератическими узелками (см. рис. 2), а опухоли с низкой дифференцировкой имеют нечеткие границы, а также тенденцию к инфильтрации и изъязвлению. ПКР обладает метастатическим потенциалом.

Ряд образований, например, при локализации на губах и ушах, а также опухоли у пациентов с иммунодефицитным состоянием могут вести себя более агрессивно и с большей вероятностью приводят к метастазированию в регионарные лимфатические узлы.

2. Лечение. Имеют значение ранняя диагностика и радикальное хирургическое лечение (см. табл. 14). Рекомендуется стандартная краевая резекция с зазором 4—6 мм, частота излечения составляет приблизительно 90—95%. Операция по методу Моса при ПКР используется реже, чем при БКР. ПКР высокого риска следует лечить агрессивно, с более широким краем резекции, составляющим, где это возможно, как минимум 6 мм. Это относится к образованиям больших размеров и глубины поражения, опухолям с локализацией, характеризующейся более вероятным метастазированием (например, участки уха, губ или незащищенные от воздействия солнца участки), а также к опухолям у пациентов с иммунодефицитом и/или гистологической картиной низкодифференцированной опухоли с признаками лимфатического, сосудистого или периневрального поражения или с высоким митотическим индексом.

В лечении таких пациентов, а также пациентов с метастатическим заболеванием должна участвовать многопрофильная бригада. У пациентов с высоким риском прогрессирующего течения ПКР применение системных ретиноидов может приводить к снижению скорости прогрессирования ПКР, но при прекращении приема препарата может наблюдается быстрое возобновление опухолевого роста. В некоторых случаях можно использовать кюретаж и прижигание — при опухолях небольших размеров и низким риском и/или при наличии противопоказаний к хирургическом у лечению, а также в ситуациях, когда пациент отказывается от продолжения терапии. Показанием к лучевой терапии также относят противопоказания к возможному хирургическому лечению. Криотерапия и местные консервативные методы лечения при инвазивном ПКР обычно не применяют в связи с риском его рецидива и метастазирования.

в) Актинический кератоз. АК представляет собой шелушащиеся эритематозные изменения, возникающие на участках, подверженных постоянному воздействию солнечного света. При гистологическом исследовании выявляются признаки дисплазии, хотя диагноз типичного АК ставят на основании клинической картины (рис. 3). АК часто встречается у светлокожих людей, длительно находящихся под воздействием солнечного света, обычно имеет множественную локализацию и с возрастом имеет тенденцию к распространению. Заболеваемость АК выше среди жителей Австралии по сравнению с проживающими в Великобритании, по данным ряда исследований, распространенность среди людей старше 40 лет составляет более 50%.

Частота прогрессирования до ПКР составляет менее 0,1%, и возможно самоизлечение. Однако ПКР также может возникать de novo без предшествующего АК. Увеличение размера, изъязвление, кровотечение, боль или болезненность могут свидетельствовать о перерождении в ПКР.

1. Лечение. Существует несколько подходов к терапии АК (см. табл. 14). При легком течении заболевания достаточно применения эмолентов и солнцезащитных средств, в том числе высокоэффективных солнцезащитных кремов. В случае изолированного образования или при небольшом их количестве возможно эффективное применение криотерапии. Для лечения гиперкератотических образований можно применять антиметаболит фторурацила (5-Фторурацила-Эбеве) в комбинации с салициловой кислотой, но может возникнуть необходимость в кюретаже и прижигании.

При лечении множественных образований требуется персонализированная терапия; в этих ситуациях широко применяется и эффективен фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве*), в качестве альтернативной тактики можно рассмотреть местное применение имихимода (Имиквимода). Местное применение диклофенака на основе геля гиалуроновой кислоты также может быть использовано в качестве поддерживающего лечения АК, обоснованием для его использования является избыточная экспрессия циклооксигеназы 2 в очагах АК. Также можно местно применять мебенат ингенола, преимуществом которого является короткий курс лечения, хотя иногда на фоне лечения возникает сильная воспалительная реакция.

ФДТ широко используется при множественном АК с высокими показателями эффективности, она, по крайней мере, также эффективна, как криотерапия и фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве). Относительная избирательность лечения позволяет лечить субклинические формы заболевания, сохраняя при этом неповрежденную кожу. Для лечения распространенного АК легкого течения во всем мире часто применяют режим активации фотосенсибилизатора с использованием дневного света, имеющий высокие показатели эффективности, сопоставимые с проведением ФДТ в стационарных условиях, но без необходимости специального оборудования, и позволяющее пациентам лечиться в домашних условиях.

г) Болезнь Боуэна:

1. Клиническая картина. Болезнь Боуэна — внутриэпидермальный ПКР кожи, который обычно представляет собой медленнорастущую красную шелушащуюся бляшку, локализующуюся чаще всего на голенях у светлокожих пожилых женщин (рис. 4), но возможна и другая локализация. Ее путают с экземой или псориазом, но она обычно характеризуется бессимптомным течением и отсутствием ответа на терапию топическими глюкокортикоидами. Иногда ее также трудно отличить от поверхностного БКР. В 3% случаев или реже происходит трансформация в БКР.

2. Диагностика. Для подтверждения диагноза необходимо провести эксцизионную биопсию, выявляющую внутриэпидермальное образование без инвазии базальной мембраны. Образец для гистологического исследования также может быть получен путем проведения соскоба, но это не позволяет провести дифференциальную диагностику с ПКР, имеющим инвазивный рост в связи с нарушением архитектоники образца ткани.

3. Лечение. Предпочтительно консервативное лечение, особенно если образование локализуется на голени, хотя в ряде случаев можно прибегнуть к проведению кюретажа или резекции (см. табл. 14). ФДТ также может быть эффективна при лечении болезни Боуэна с локализацией на голени, что связано с возможностью селективного воздействия, минимизации повреждения здоровых тканей и снижением риска развития плохо заживающих язв. Учитывая низкий риск злокачественной трансформации, у некоторых пожилых «хрупких» пациентов также возможна тактика отказа от активного лечения.

д) Кожные лимфомы. Наиболее распространенной формой Т-клеточной кожной лимфомы является грибовидный микоз. В течение многих лет он может оставаться на стадии пятна или бляшки, напоминая по клиническим проявлениям экзему или псориаз, лишь в некоторых случаях трансформируясь в узелки и переходя в системную стадию — синдром Сезари. Напротив, В-клеточная лимфома обычно представлена узелками или бляшкообразными опухолями. Диагностика Т-клеточной лимфомы кожи требует повышенной настороженности, особенно у пациентов, которые имеют необычные, трудно поддающиеся лечению формы экземы или псориаза.

Лечение симптоматическое, не влияет на прогноз. На ранних стадиях Т-клеточной лимфомы кожи может быть рассмотрено применение системных или топических глюкокортикоидов, в качестве альтернативы можно использовать узкополосную УФВ-фототерапию (для грибовидного микоза на стадии пятна) или ПУВА-терапию (для грибовидного микоза на стадии бляшки). После того как происходит распространение процесса за пределы бляшки, может появиться необходимость в локализованной лучевой или электролучевой терапии, применении синтетического ретиноида бексаротена, интерферона-а, экстракорпорального фотофереза и системной химиотерапии лимфомы. Лечение прогрессирующего заболевания неизменно требует междисциплинарного командного подхода в сотрудничестве с дерматологами, патоморфологами и онкогематологами.

е) Меланома. Меланома — это злокачественная опухоль, происходящая из меланоцитов эпидермиса. В то время как на долю меланомы приходится только 4% случаев рака кожи, она приводит к 80% летальных исходов от рака кожи. В последние десятилетия наблюдается устойчивый рост заболеваемости меланомой среди светлокожих людей, причем самые высокие показатели наблюдаются в Австралии. Актуальность сохраняют первичная профилактика и раннее выявление заболевания, так как возможности лечения прогрессирующих и метастазирующих форм остаются крайне неудовлетворительными.

1. Патофизиология. К факторам риска развития меланомы относят светлую кожу, веснушки, рыжие волосы, большое количество невусов и инсоляцию. Тип воздействия солнечного света является спорным вопросом, однако считается, что развитие меланомы связано с интервальным воздействием, например, при отдыхе и загорании на солнце или частом использовании солярия. Повышенный риск развития меланомы имеют пациенты со множественными атипичными невусами (диспластический невус) и светлокожие люди, часто с вариантными аллелями в гене меланокортина-1. Отягощенная наследственность по меланоме увеличивает риск ее развития, тем не менее явная семейная предрасположенность встречается редко. Крайне редко возможен аутосомно-доминантный тип наследования меланомы с неполной пенетрантностью вследствие мутаций в гене CDKN2A, который кодирует белок-супрессор опухоли р16.

У этих пациентов риск развития меланомы в течение жизни составляет более 50%. Также было идентифицировано несколько других генов предрасположенности и потенциальных генетических мишеней для терапевтического вмешательства при распространенной форме заболевания.

2. Клиническая картина. Меланома может возникать в любом возрасте у представителей любого пола и иметь разную локализацию, но обычно развивается на ногах у женщин и на спине у мужчин. Она редко встречается до пубертатного периода. Классификация злокачественной меланомы с инвазивным ростом представлена в табл. 15. На ранних стадиях образования могут представлять собой рак in situ или находиться на преинвазивной стадии, прежде чем болезнь переходит в фазу инвазивного роста с метастатическим потенциалом. При любом изменении родинки или появлении новых образований необходимо обследование для исключения ее озлокачествления, при этом основным методом диагностики является дерматоскопия (см. рис. ниже).

В настоящее время проводятся исследования неинвазивных методов диагностики, которые пока носят экспериментальный характер. При сомнениях в отношении злокачественности образования рекомендуется его резекция.

- Поверхностно распространяющаяся меланома. Поверхностно распространяющаяся меланома наиболее часто встречается у представителей европеоидной расы. Обычно она представляет собой медленно увеличивающееся макулярное пигментированное образование, приобретающее неправильную форму и имеющее неравномерную пигментацию; эта фаза поверхностного, радиального роста продолжительностью приблизительно 2 года. Впоследствии образование становится пальпируемым, и это свидетельствует о фазе вертикального роста с инвазией в дерму, на этой стадии опухоль может проникать в лимфатические узлы и сосуды и метастазировать (рис. 5). Примерно 50% меланом возникают из тканей ранее существовавших невусов.

- Узловая меланома. Узловая меланома чаще всего развивается в возрасте 50—60 лет, чаще у мужчин и локализуется на туловище (рис. 5). Это может частично объяснять увеличение смертности от меланомы среди мужчин, так как узловая меланома представляет собой опухоль с высоким риском метастазирования. Она часто представлена быстрорастущими узелками, склонными к кровоточивости и изъязвлению. Узловая меланома может быть сильно пигментирована, но бывает малопигментированной и эритематозной. В последнем случае ее можно спутать с доброкачественным сосудистым образованием. Однако с помощью дерматоскопа можно увидеть наличие пигментированного ободка. Поражения могут развиваться de novo или из ранее существовавших невусов или поверхностно распространяющейся меланомы.

- Лентиго-меланома. Развивается после длительно протекающей пре-инвазивной стадии, называемой «злокачественное лентиго». Проявляется очень медленно разрастающимся пигментированным макулярным образованием, расположенным обычно на подверженных инсоляции участках головы и шеи у пожилых пациентов; гистологическое исследование выявляет изменения in situ. Эта стадия может длиться нескольких лет, прежде чем в некоторых случаях сформируется узелок меланомы с инвазивным ростом (меланома типа злокачественного лентиго). - Акральная лентигинозная меланома. На ее долю приходится приблизительно 10% меланом среди светлокожих рас и чаще встречается у темнокожих людей, у которых на ее долю приходится 50% всех случаев меланомы. Это указывает на то, что риск развития акральной меланомы не связан с воздействием УФ-излучения.

- Подногтевая меланома. Эта редкая форма меланомы. Она может проявляться как безболезненная, проксимально разрастающаяся полоса пигментации, возникающая из ногтевого матрикса и прогрессирующая с дистрофией ногтя и поражением прилежащего ногтевого валика (симптом Хатчинсона).

3. Диагностика и лечение. Диагноз ставится с помощью эксцизионной биопсии подозрительного участка кожи. Первоначальная биопсия должна проводиться с краем резекции 2 мм с последующим (по возможности) более широким удалением при подтверждении диагноза. При невозможности хирургического лечения в редких случаях в целях терапии злокачественного лентиго могут применяться лучевая терапия или имихимод (Имиквимод). Для определения тактики ведения и прогноза ключевое значение имеет толщина опухоли по классификации Бреслоу (максимальная глубина от зернистого слоя эпидермиса до максимально глубоко залегающих клеток опухоли). Наличие изъязвлений может искажать оценку толщины опухоли по Бреслоу. Также следует установить частоту митозов и наличие или отсутствие каких-либо признаков лимфоваскулярного или периневрального поражения.

Определение клинической стадии меланомы позволяет дифференцировать первичный локализованный очаг от узлового образования с признаками метастазирования.

При меланоме с низким риском метастазирования (стадия I, толщина по Бреслоу менее 1 мм) общепринятой практикой является широкое иссечение с чистым краем до 1 см. Допустимая граница резекции при более поздних стадиях заболевания является предметом дискуссий, хотя разница 2—3 см для глубоких образований, как правило, рекомендуется в целях уменьшения риска местного рецидива. Доказательства пользы радикальных операций с краем резекции 4—6 см отсутствуют. Удаление большинства образований не требует в последующем пересадки тканей. При опухолях с толщиной по Бреслоу 1 мм или более следует рассмотреть проведение биопсии сторожевого лимфатического узла. Ее обычно выполняют во время расширенной резекции, при этом в область первичной меланомы вводят радиоактивно меченный синий краситель, что позволяет идентифицировать дренирующий сторожевой узел с помощью радиосцинтиграфии.

Этот сторожевой узел затем удаляют и проводят детальное гистологическое исследование, иммуногистохимический анализ и/или ПЦР производных генов меланоцитов для поиска онкологического поражения. При положительном результате биопсии обычно проводят местную лимфаденэктомию. Эта процедура предоставляет дополнительную прогностическую информацию, но доказательства того, что она влияет на выживаемость, отсутствуют. В случае местного рецидива заболевания и пальпируемого локального образования должно проводиться хирургическое лечение. При локальном кожном метастазировании и выявлении транзитных метастазов возможно паллиативное лечение с помощью электрохимиотерапии при условии отсутствия отдаленных метастазов.

Несмотря на значительные успехи в лечении прогрессирующей меланомы при распространенном метастазировании, прогноз остается неблагоприятным, а лечение — паллиативным. Разработки в области генной терапии позволяют проводить таргетную терапию опухолей при распространенном, неоперабельном образовании на стадии метастазирования. К таким препаратам относятся ингибиторы киназы B-Raf и c-Kit для пациентов с экспрессией данных генов в опухоли; в частности, дабрафениб и вемурафениб обладают достоверной клинической эффективностью. Иммунотерапия ипилимумабом, блокирующим активацию Т-лимфоцитов путем ингибирования CTLA-4, в виде монотерапии или в комбинации с блокаторами пути запрограммированной гибели клеток (PD1) ниволумабом или пембролизумабом обеспечивает клинически значимое улучшение качества жизни и выживаемости пациентов на поздних стадиях заболевания.

Стандартная химиотерапевтическая тактика может применяться в некоторых случаях при метастазировании образования, однако прогноз при этом остается неблагоприятным. Также проводятся исследования других вариантов биологической и генной терапии и вакцины. При лечении пациентов с прогрессирующей меланомой целесообразно использовать комплексный многопрофильный подход в целях оптимизации лечения и облегчения включения таких пациентов в клинические исследования.

Всем пациентам следует рекомендовать постоянное применение солнцезащитных очков, правильное поведение на солнце, ношение закрытой одежды и шляп, использование солнцезащитного крема с высоким защитным фактором. Тем не менее имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, несмотря на рекомендации, большинство пациентов следуют этому совету только в течение первого года после постановки диагноза, что подчеркивает необходимость постоянного контроля за соблюдением рекомендаций. Существует необходимость в коррекции диеты или дополнительном приеме витамина D у пациентов, придерживающихся солнцезащитной тактики.

4. Прогноз. Пациенты с первичной опухолью толщиной менее 1 мм по Бреслоу имеют более чем 95% вероятность безрецидивной 10-летней выживаемости, но эта цифра снижается примерно до 50% при опухолях толщиной более 3,5 мм. Показатели выживаемости снижаются до 10% и менее у пациентов с прогрессирующим узловым образованием и/или при метастазировании.

- Также рекомендуем "Доброкачественные новообразования кожи - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.10.2023