Псориаз и другие болезни с папулезно-сквамозной сыпью - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Псориаз. Псориаз представляет собой хроническое воспалительное гиперпролиферативное заболевание кожи. Характеризуется четко очерченными эритематозными шелушащимися бляшками, возникающими преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части кожи головы и под ногтями. Течение обычно носит рецидивирующий и ремитирующий характер.
Он поражает примерно 1,5—3,0% представителей европеоидной расы, но менее распространен среди населения Азии, Южной Америки и Африки. В равной степени поражает представителей обоих полов и наблюдается в любом возрасте. Псориаз редко встречается в возрасте до 5 лет, и более чем у 50% пациентов заболевание проявляется в возрасте до 30 лет. Возраст начала характеризуется бимодальным распределением. Тип с ранним началом в подростковом или раннем взрослом возрасте часто наблюдается при наличии наследственной отягощенности по псориазу с более тяжелым течением и сильной ассоциацией с HLA.
Тип с поздним началом обычно наблюдается в возрасте от 50 до 60 лет; наследственная отягощенность, как правило, отсутствует, а течение заболевания менее тяжелое.
1. Патогенез. Важны как генетические, так и внешнесредовые факторы. В проведенных исследованиях конкордантность псориаза у монозиготных и дизиготных близнецов составила 60—75 и 15—20% соответственно. Возраст начала и тяжесть заболевания при наследственной отягощенности часто аналогичны. Если у одного из родителей имеется псориаз, вероятность возникновения заболевания у ребенка составляет около 15—20%; если у обоих родителей имеется заболевание, то вероятность его развития у ребенка возрастает до 50%, и риск увеличивается еще больше, если у брата/сестры также имеется псориаз.
Варианты области HLA-С в главном комплексе гистосовместимости (Major Histocompatibility Complex — МНС) на хромосоме 6 ответственны почти за половину случаев наследуемого псориаза. Вместе с тем задействовано как минимум 70 других локусов с вариантами предрасположенности, которые имеют отношение или лежат близко к генам, участвующим в регуляции барьерной функции эпидермиса, представлении антигена, продукции цитокинов (в частности, ИЛ-13 и ИЛ-23), дифференциации Т-лимфоцитов (особенно Th-1 и Th-17) и передаче сигналов ядерного фактора χВ (NFχB). Некоторые из локусов, предрасположенные к псориазу, пересекаются с теми, которые связаны с болезнью Крона, анкилозирующим спондилитом и псориатическим артритом.
Факторы окружающей среды, участвующие в патогенезе псориаза, представлены в табл. 23. Стресс может усугубить псориаз у предрасположенных к нему людей, при этом псориаз сам по себе является причиной психологического стресса, хотя данные, касающиеся этого вопроса, неоднозначны. Аналогичным образом среди пациентов с псориазом наблюдается более высокая распространенность курения и чрезмерного употребления алкоголя, но неясно, является это причиной или следствием. Существует также взаимосвязь между псориазом и метаболическим синдромом.
Гистологические изменения при псориазе показаны на рис. 1. К основным его признакам относят:
• гиперпролиферацию и аномальную дифференцировку кератиноцитов, приводящую к задержке ядер в роговом слое;
• воспаление с лимфоцитарным Т-клеточным инфильтратом (главным образом активированными Th-1 и Th-17) и высвобождение цитокинов и молекул адгезии, таких как ИЛ (включая ИЛ-17 и ИЛ-23), ФНО-α, МФН-γ и молекула межклеточной адгезии-1 (ICAM);
• сосудистые изменения с извитостью сосудов капиллярной петли дермы и высвобождением медиаторов, например, фактора роста эндотелия сосудов.
Рисунок 1. Гисталогические изменения при псориазе
Инициирующее псориаз событие обычно неизвестно. Нарушение клеточной пролиферации является ключевой особенностью. Ранее считалось, что это первичное событие, но теперь оно считается вторичным по отношению к воспалительным изменениям. Время миграции кератиноцитов от базального слоя до выделения из рогового слоя сокращается примерно с 28 до 5 дней, в результате чего незрелые клетки преждевременно достигают рогового слоя. В неповрежденной коже скорость пролиферации также увеличивается, но в меньшей степени. Точно так же даже клинически нормальные ногти у пациентов с псориазом растут быстрее, чем у здоровых людей.
Хотя иммунологические факторы, очевидно, играют ключевую роль в патогенезе псориаза, точные механизмы возникновения заболевания и последовательность событий точно не установлены.
2. Клиническая картина. Существует несколько клинических форм псориаза (рис. 2).
Рисунок 2. Псориаз. А — хронический бляшечный псориаз, наиболее выраженный на разгибательных поверхностях. В — поражение ногтя: ноготь утолщен, с точечными вдавлениями и отслоением от ногтевого ложа (онихолиз). C — каплевидный псориаз после стрептококковой инфекции горла. D — эритродермический псориаз
- Бляшечный псориаз. Это наиболее распространенный вариант, который обычно представляет собой более стабильное течение заболевания. Типичным проявлением являются приподнятые эритематозные бляшки с четкими границами, имеющими различные размеры (рис. 2). При отсутствии лечения более заметными становятся серебристые/белые чешуйки, более заметные при соскобе поверхности бляшки, после чего могут появиться точечные кровотечения (симптом Ауспитца). Наиболее распространенной локализацией являются разгибательные поверхности конечностей, в частности локти и колени, а также нижняя часть спины.
Другие варианты локализации:
• Волосистая часть кожи головы, поражение наблюдается примерно у 60% пациентов. Как правило, легкопальпируемые, эритематозные шелушащиеся бляшки обнаруживаются в волосистой части головы, при этом видна четкая граница по краю роста волос или за ее пределами. Часто поражена затылочная область, которая трудно поддается лечению. Реже может наблюдаться мелкое диффузное шелушение, которое трудно отличить от себорейного дерматита. Вовлечение других себорейных участков, например, бровей, носогубных складок и престернальной области, не является редкостью, что может усиливать сходство с себорейным дерматитом. Возможно временное выпадение волос, а стойкая их утрата не является типичной.
• Кожные складки: псориаз ягодичной борозды, субмаммарных и подмышечных складок обычно бывает симметричным, эритематозным и гладким, без шелушения.
• Ладони: псориаз ладоней трудно отличить от экземы.
- Каплевидный псориаз. Более распространен среди детей и подростков и часто является первоначальным проявлением заболевания (рис. 2). Он может появиться вскоре после стрептококкового фарингита и быстро развивается. Отдельные поражения эритематозные, с чешуйками, имеют форму капель небольшого размера (обычно диаметром менее 1 см). Очаги многочисленны. Эпизод каплевидного псориаза может пройти самопроизвольно или при топической терапии в течение нескольких месяцев, но часто требуется фототерапия УФ-волнами типа В, которая обладает очень хорошим действием. Каплевидный псориаз часто является предвестником появления псориаза в зрелом возрасте.
- Псориатическая эритродермия. При генерализованной псориатической эритродермии требуется неотложная медицинская помощь (рис. 2).
- Пустулезный псориаз. Пустулезный псориаз может быть генерализованным и локализованным. Генерализованный пустулезный псориаз встречается редко, характеризуется нестабильным течением и бывает жизнеугрожающим. Он часто возникает на фоне бляшечного псориаза, развивается внезапно и характеризуется большим количеством маленьких стерильных пустул на эритематозном фоне, часто сливающихся, с волнами новых пустул в последующие дни. Обычно наблюдается лихорадка, ухудшается общее самочувствие. Такая ситуация требует неотложной медицинской помощи.
Нестабильный пустулезный псориаз может развиться в рамках феномена рикошета после отмены топических или системных глюкокортикоидов у пациентов с псориазом. Локализованный пустулезный псориаз ладоней и подошв (ладонно-подошвенный пустулез) встречается чаще, имеет хроническое течение и тесно связан с курением, характеризуется появлением маленьких стерильных пустул и эритемы, которые рассасываются, оставляя после себя пигментацию и шелушение. Также возможно развитие локализованной формы стерильного пустулеза нескольких пальцев (акропустулез). Неясно, действительно ли эти локализованные формы пустулеза являются псориатическими.
- Артропатия. У 5—10% людей с псориазом развивается воспалительная артропатия, которая может иметь несколько вариантов течения. Поражение суставов чаще встречается у пациентов с псориатическим поражением ногтей.
3. Исследования. Проведение биопсии кожи обычно не требуется, но она может быть выполнена при наличии сомнений в диагнозе. При каплевидном псориазе может быть информативен скрининг на инфекции, в частности, мазок из зева и/или серологический анализ для выявления недавно перенесенной стрептококковой инфекции. Оценка влияния на жизнь с использованием дерматологического индекса качества жизни и распространенности заболевания с использованием индекса распространенности и тяжести псориаза (Psoriasis Area and Severity Index — PASI) имеет важное значение. Вследствие связи псориаза с метаболическим синдромом следует оценивать сопутствующие заболевания и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
При тяжелом или рецидивирующем течении псориаза следует обследовать пациента на наличие ВИЧ-инфекции.
4. Лечение. Консультирование по вопросам диагностики и лечения поражения кожи и других сопутствующих заболеваний имеет первостепенное значение. Пациенты должны иметь доступ к информации и специализированной медицинской помощи. Псориаз может оказать серьезное влияние на все аспекты жизни, и его не стоит недооценивать. Также необходимо успокоить пациента, так как это состояние обычно не является жизнеугрожающим. Следует дать рекомендации относительно коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (отказ от курения, снижение потребления алкоголя, адекватные физические нагрузки и нормализация ИМТ).
Необходимо лечить сопутствующие заболевания, например артериальную гипертензию и сахарный диабет.
Пациенты должны быть вовлечены в их собственное лечение, так как заболевание является хроническим, и поэтому следует обсуждать с пациентом профиль «польза/риск» и индивидуализировать лечение с учетом пожеланий пациента. Также необходимо обсудить конечную цель лечения, поскольку полное излечение может быть невозможно или недостижимо, а потребности пациентов в лечении в значительной степени различны. Следует принять во внимание распространенность заболевания и его влияние на качество жизни. Приверженность пациента местным и системным методам лечения очень важна и зависит от применяемых методов.
Лечение, как правило, поэтапное (рис. 3).
Рисунок 3. Общие подходы к лечению: псориаз. ИЛ — интерлейкин; ПУВА — псорален-ультрафиолет А; ФНО-α — фактор некроза опухоли-α; УФВ — ультрафиолетовые волны типа В
Топическая терапия, включая эмоленты, является терапией первой линии. В качестве топической терапии первой линии часто используют агонисты рецептора витамина D, такие как кальципотриол, кальцитриол и такальцитол. Механизм их действия включает активацию дифференцировки и подавление пролиферации, уменьшение шелушения и толщины очага. Наиболее широко используется кальципотриол, который может применяться 1—2 раза в сутки; при использовании менее 100 г мази в неделю риск гиперкальциемии отсутствует. Аналоги витамина D могут вызывать раздражение, но оно часто бывает временным. При лечении псориаза может потребоваться применение топических глюкокортикоидов, особенно на сгибательных поверхностях и на лице; можно чередовать или комбинировать их применение с аналогами витамина D.
Однако необходимо безопасное, надлежащим образом контролируемое и рациональное применение препаратов с осознанием потенциального риска развития феномена рикошета при чрезмерном использовании глюкокортикоидов или при внезапной их отмене, для которого характерен нестабильный или пустулезный псориаз. Эффективны дитранол и деготь, которые, подобно аналогам витамина D, действуют путем активации дифференцировки и подавления пролиферации. Вместе с тем их применение трудоемко и отнимает много времени. Все еще используются модифицированные версии метода Гекермана (комбинация дегтя и УФ-волн типа В), но деготь имеет специфический запах и может вызывать раздражение. Можно использовать кратковременную терапию дитранолом в относительно высоких концентрациях в течение 15—30 мин, но она приводит к коричневому окрашиванию кожи и пурпурному окрашиванию светлых волос.
В последние годы были предприняты усилия для улучшения переносимости препаратов дегтя и дитранола, но это привело к снижению их эффективности. В целом использование дегтя и дитранола в последние годы сократилось, но они могут быть очень эффективными у отдельных пациентов.
При недостаточной эффективности топической терапии следующим шагом должна быть УФВ-фототерапия или ПУВА-терапия. При сохранении активности заболевания или при его раннем рецидиве эффект может давать добавление к УФВ или ПУВА-терапии системного ретиноида, например, ацитретина. Альтернативой является применение иммунодепрессантов, например, метотрексата или циклоспорина. При тяжелом течении заболевания, устойчивом к лечению, следует рассмотреть возможность применения эфиров фумаровой кислоты, апремиласта и биологических препаратов (рис. 4).
Рисунок 4. Изменения в понимании основных звеньев патогенеза и мишеней медикаментозной терапии при псориазе. Другие лекарственные мишени также находятся в стадии разработки, например, ингибиторы янус-киназы (JAK) (тофацитиниб и барицитиниб) и антагонист сфингозин-1-фосфатного рецептора (S1PR1) (понезимод). Это схематичное изображение иллюстрирует основные звенья патогенеза и цели приема лекарственных препаратов, но не является исчерпывающим. АМФ — аденозинмонофосфат; цАМФ — циклический аденозинмонофосфат; ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор; ИЛ — интерлейкин; ФНО-α — фактор некроза опухоли-α
Активным компонентом лечения эфиром фумаровой кислоты является диметил фумарат, эффективность которого при псориазе подтверждена. Частыми побочными эффектами являются приливы к лицу и диарея. При применении в эффективных дозах также возможна лимфопения. Апремиласт показан при умеренном и тяжелом псориазе, устойчивом к стандартным методам лечения. Из биологических препаратов могут быть эффективны антитела к ФНО-α (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб или голимумаб), устекинумаб (ингибитор ИЛ-12 и ИЛ-23), гуселькумаб (ингибитор ИЛ-23) и секукинумаб или иксекизумаб (ингибитор ИЛ-17). Это направление лечения быстро развивается.
Важен индивидуальный подход к лечению. Например, у пациента с локализованным бляшечным псориазом на локтях, коленях и крестце эффект можно ожидать от топической терапии, тогда как пациенту с каплевидной формой псориаза, вероятно, понадобится фототерапия в качестве метода первой линии в связи со сложностью топического применения лекарственных средств при распространенном характере заболевания. Пациенту с обширным хроническим бляшечным псориазом и значительной артропатией лучше подходит системное медикаментозное лечение (например метотрексатом), чем фототерапия, которая вряд ли улучшит симптомы со стороны суставов. Таким образом, хотя руководством к действию может служить универсальный пошаговый подход к ведению пациента (см. рис. 3), адекватное лечение в каждом конкретном случае следует определять индивидуально.
б) Розовый лишай. Это острая самолимитирующая экзантема, которая особенно часто поражает молодых людей и распространена по всему миру. Несколько чаще розовый лишай выявляется у женщин. Обычно он развивается весной и летом, хотя не был идентифицирован какой-либо возбудитель, и его этиология неизвестна. Он характеризуется появлением материнской бляшки — овального очага (1—2 см) с розоватым (лососевого цвета) центром, более темной периферией и характерным венчиком шелушения. Через 1—2 нед после этого наблюдается широкое распространение шелушащихся папул, которые обычно располагаются в виде симметричного елочного рисунка на туловище. Отдельные поражения также имеют венчик шелушения.
Возможен другой вариант с вовлечением в процесс сгибательных поверхностей. Поражение слизистых оболочек наблюдается редко. Существует небольшой риск рецидива. Симптоматическое облегчение может быть достигнуто с помощью эмолентов и топических глюкокортикоидов умеренной степени активности. Может возникнуть поствоспалительная гиперпигментация, особенно на темной коже.
в) Хронический лихеноидный парапсориаз. Встречается редко, обычно развивается в течение первых трех десятилетий жизни. Этиология его не ясна, но состояние проходит эволюцию и самопроизвольно регрессирует. Острая форма лихеноидного парапсориаза (оспенновидный парапсориаз, PLEVA) (синоним — болезнь Муха— Габермана) представлен скоплениями папул, которые быстро эволюционируют с развитием центрального некроза, причем каждый приступ длится до 3 мес. Хронический вариант проявляется постоянной, широко распространенной шелушащейся сыпью. Характерно, что высыпания представляют собой коричневые папулы со слюдяными чешуйками, напоминающими кукурузные хлопья. Интенсивность высыпаний различна, но они могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет.
Могут быть эффективны эмоленты, топические глюкокортикоиды и длительное применение перорального эритромицина. Фототерапия УФ-волнами типа В или ПУВА-терапия обычно эффективны, хотя часто возникают рецидивы.
г) Лекарственная сыпь. Крайне важно рассматривать лекарственную причину высыпаний у любого человека с эритематозной макулопапулезной или папулосквамозной сыпью, и крайне важен сбор подробного лекарственного анамнеза. Возможны эксфолиация (отслоение) и поствоспалительная гипер- или реже гипопигментация.
д) Другие причины. Вторичный сифилис, отрубевидный лишай и грибковая инфекция с дерматомикозом гладкой кожи могут вызывать эритематозно-сквамозную сыпь и должны учитываться при дифференциальной диагностике эритематозносквамозных высыпаний.
