Экзема - кратко с точки зрения внутренних болезней
Термин «экзема» происходит от греческого слова ekzeo — «кипятить» и является синонимом другого термина — «дерматит». Экземой называют кожные изменения, имеющие особую клиническую и гистологическую картину; экзема может быть острой и хронической, и вызывать ее могут несколько причин.
При острой экземе преобладают отек эпидермиса (спонгиоз) и образование пузырьков внутри эпидермиса (многоячеистые волдыри), в то время как при хроническом заболевании более выражено утолщение эпидермиса (акантоз). Также наблюдаются вазодилатация и Т-клеточная лимфоцитарная инфильтрация верхних слоев дермы.
а) Клиническая картина. Существует несколько вариантов экземы (табл. 17), но их клинические проявления сходны вне зависимости от причины (табл. 18). Некоторые подтипы экземы имеют специфические отличительные черты, которые более подробно обсуждаются ниже.
б) Исследования. При подозрении на вторичную инфекцию важно получить бактериальные и вирусные мазки для микроскопии и посева. Бактериальные мазки обычно положительны, особенно в отношении стафилококков, хотя, для того чтобы установить, имеют ли результаты клиническое значение и требуется ли лечение антибиотиками, необходимо проведение клинической оценки.
Люди с атопической экземой имеют повышенную восприимчивость к вирусу простого герпеса и подвержены риску развития распространенной инфекции — герпетической экземы. Наличие небольших перфорированных очагов на фоне обострения экземы свидетельствует о возможности вторичной инфекции вирусом простого герпеса. Также следует проводить анализы со-скобов кожи для исключения вторичной грибковой инфекции.
Определение общего и специфического IgE, а также прик-тесты при атопической экземе обычно не проводят, поскольку, как правило, они неинформативны, хотя в зависимости от анамнеза их проведение может быть показано. При наличии подозрений на контактный аллергический дерматит следует провести аппликационные кожные пробы (см. табл. 22). При отсутствии диагностических сомнений проведение биопсии кожи не требуется.
в) Лечение. Общие подходы к лечению экземы включают консультирование, обучение и поддержку, необходимые для пациентов с экземой любого подтипа (рис. 1). Участие в работе групп поддержки пациентов (например, Национальное общество пациентов с экземой в Великобритании) может быть очень полезным. Часто требуется интенсивное и длительное лечение, а хроническая экзема может оказать серьезное и разрушительное неблагоприятное воздействие на личную и семейную жизнь.
Рисунок 1. Общие подходы к лечению: атопическая экзема. ФДЭ — фосфодиэстераза; ПУВА — псорален-ультрафиолет А; УФА — ультрафиолетовые волны типа А1; УФВ — узкополосные ультрафиолетовые волны типа В
Основой лечения всех типов экземы являются эмоленты и местные глюкокортикоиды, поскольку они улучшают барьерную функцию кожи, ограничивают потерю жидкости через эпидермис и уменьшают выраженность воспаления. Эмоленты могут в качестве эмульсий для купания и заменителей мыла и наноситься непосредственно на кожу, часто в сочетании с антисептиками. Антигистаминные препараты с седативными свойствами целесообразно назначать при нарушениях сна, но антигистаминные препараты без седативных свойств не эффективны, так как зуд при экземе преимущественно не является гистаминоопосредованным.
Мази более предпочтительны при хронической экземе, тогда как лечение на основе крема или лосьона может быть более подходящим при острой экземе (см. табл. 11). Препараты применяют 1—2 раза в сутки. Гидрокортизон (1%) или клобетазона бутират обычно наносят на кожу лица, при этом применение более сильных глюкокортикоидов ограничивают туловищем и конечностями (см. табл. 12). Хорошей стратегией является применение интенсивного режима с использованием более сильных глюкокортикоидов вначале, а затем снижение их активности в зависимости от реакции.
Ключевым принципом является использование наименьшего по силе действия глюкокортикоида в течение максимально короткого курса терапии. Пациенту необходимо объяснять, какое количество препарата следует применять, используя в качестве ориентира кончик пальца (полоска глюкокортикоидного крема на подушечке дистальной фаланги должна покрывать две области размером с ладонь). Также важно контролировать использование глюкокортикоидов, и самый простой способ для этого — спросить, на какой период времени хватает одного тюбика препарата определенного объема.
Необходимо учитывать побочные эффекты местной терапии глюкокортикоидами, но боязнь их возникновения и недостаточный по продолжительности курс лечения экземы часто являются более серьезной проблемой, чем чрезмерно интенсивное лечение. Особое внимание следует уделять определенным участкам, таким как лицо и сгибательные поверхности, а также лечению детей и пожилых людей (см. табл. 2, рис. ниже).
Атрофия кожи и стрии у пациента на фоне длительного применения топических глюкокортикостероидов с высокой активностью
Клинические особенности экземы влияют на выбор местного лечения. Например, при острой экссудативной экземе может быть подходящим использование примочек с перманганатом калия, эмолентов и топических глюкокортикоидов под влажным обертыванием. Хроническую экзему лучше всего лечить сильнодействующим местным глюкокортикоидом в виде мази и окклюзирующими повязками с пастой для облегчения зуда и расчесов.
Местные ингибиторы кальциневрина такролимус и пимекролимус могут быть эффективными для уменьшения потребности в применении глюкокортикоидов при экземе, особенно на лице, они вызывают местную кожную иммуносупрессию. Первоначальное жжение и пощипывание могут ограничивать применение препарата, но обычно это временные побочные эффекты. Риск бактериальной и вирусной кожной инфекции вследствие иммуносупрессии может возрастать. Следует соблюдать осторожность при пребывании на солнце, также эти препараты не следует использовать в сочетании с фототерапией в связи с их иммуносупрессивным эффектом.
г) Атопическая экзема. Это самый часто встречающийся подтип экземы. Его распространенность резко возросла с начала 1980-х гг., и в настоящее время заболевание поражает как минимум 20% школьников и 5—10% взрослых в Великобритании.
1. Патогенез. Генерализованная длительная гиперчувствительность к распространенным антигенам окружающей среды, таким как пыльца и клещ домашней пыли, является отличительной чертой атопии, при которой существует генетическая предрасположенность к избыточной продукции IgE. Люди с атопией имеют проявления одного или нескольких заболеваний, которые включают бронхиальную астму, сенную лихорадку, пищевую и другие аллергии и атопическую экзему.
При всех этих состояниях важную роль играют генетические факторы, что подтверждается более высокой конкордантностью атопического заболевания у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными. Мутации гена филаггрина увеличивают риск развития атопической экземы более чем в 3 раза, подчеркивая важность нарушения эпидермального барьера при этом заболевании. Другие гены также могут быть вовлечены в патологический процесс со многими другими идентифицированными локусами предрасположенности, хотя эти исследования требуют подтверждения.
Снижение барьерной функции кожи может также способствовать большему проникновению аллергенов через эпидермис и, таким образом, вызывать иммунную стимуляцию и последующее воспаление. Важное значение имеет взаимодействие между генами и окружающей средой. Было подсчитано, что 60—80% людей генетически предрасположены к индукции IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам окружающей среды, таким как пищевые продукты и шерсть животных. Экзема характеризуется инфильтрацией Th2-лимфоцитами, которые, как известно, играют роль в активации тучных клеток и эозинофилов, а также в стимуляции продукции IgE продуцирующими IgE В-лимфоцитами.
Кроме того, изучается роль микробиома. Таким образом, патогенез атопической экземы является сложным и многофакторным и включает взаимодействие способствующих факторов.
2. Клиническая картина. Атопическая экзема сопровождается сильным зудом, а расчесы ведут ко множеству клинических проявлений (рис. 2). Распространенная сухость кожи (также известная как ксеродермия, или ксероз) является еще одной особенностью заболевания. Распределение и характер сыпи изменяются с возрастом (табл. 19). Осложнения перечислены в табл. 20.
Рисунок 2. Атопическая экзема. А — у данной пациентки была хроническая атопическая экзема в течение всей жизни, и она перенесла обострение заболевания, вызванное инфекцией. В — лихенификация хронической экземы сгибательных поверхностей вследствие трения и расчесов
3. Исследования. Диагноз атопической экземы ставят с использованием клинических критериев (табл. 21). Интересно, что, хотя у большинства пациентов с атопической экземой повышены уровни общего и специфического IgE, это не является обязательным условием для постановки диагноза, поскольку у немалого числа пациентов имеется нормальный уровень IgE.
4. Лечение. Общие принципы лечения описаны на рис. 1. Часто требуются назначение эмолентов и топических глюкокортикоидов, повязок с дегтем и ихтиоловой мазью или влажные обертывания у детей. Местные ингибиторы кальциневрина могут применяться для снижения потребности в применении глюкокортикоидов, но не должны использоваться при инфицировании экземы. Вторичную инфекцию следует лечить, но при положительном посеве с участков кожи без клинических признаков инфекции необязательно требуется назначение антибиотиков, хотя в таком случае рациональным будет применение антисептиков. Антигистаминные препараты с седативными свойствами могут помочь разорвать порочный круг «зуд—расчесы». Важно выявлять аллергены и предотвращать контакты с ними.
При неэффективности местного лечения следующим шагом обычно является фототерапия (см. рис. 1). Начинают обычно с использования узкополосных УФ-волн типа В, которые также можно использовать у детей. Если УФ-волны типа В не дают эффекта, то могут быть выбраны ПУВА-терапия или УФ-волны типа А1, но преимущественно у взрослых, поскольку применения ПУВА-терапии у детей обычно избегают. Локализованная фототерапия может использоваться при экземе на руках и ногах, и в этой ситуации ПУВА-терапия может быть более эффективной.
Если реакция на местную терапию и фототерапию неадекватна, может потребоваться системная иммуносупрессия, например, пероральными глюкокортикоидами, прерывистыми курсами циклоспорина, азатиоприном или метотрексатом. Могут быть показаны системные ретиноиды, такие как ацитретин или алитретиноин (например, при экземе на руках и на ногах).
Появляются обнадеживающие предварительные данные исследований, поддерживающие использование при атопической экземе дупилумаба, который блокирует ИЛ-4Rα, и антител к ИЛ-13, таких как лебрикизумаб и тралокинумаб. Также исследуется применение ингибиторов фосфодиэстеразы 4-го типа.
д) Себорейная экзема. Это эритематозная шелушащаяся сыпь, поражающая кожу головы (перхоть), центральную часть лица, носогубные складки, брови, центральную часть груди и верхнюю часть спины. Она сопровождается (а возможно, бывает и спровоцирована) чрезмерным ростом дрожжей рода Malassezia. При тяжелой форме может напоминать псориаз. Тяжелая, или рецидивирующая, себорейная экзема может быть маркером иммунодефицита, включая ВИЧ-инфекцию. Местные азолы (например, шампунь и крем с кетоконазолом), часто в сочетании с глюкокортикоидом слабой степени активности, являются основой лечения. Лечение часто необходимо повторять в связи с рецидивом заболевания.
е) Дискоидная экзема. Дискоидная экзема, которая также известна как монетовидная (нуммулярная) экзема, широко распространена и обычно проявляется обособленными экзематозными очагами в форме монет, которые часто осложняются развитием импетиго и чаще всего встречаются на конечностях мужчин. Этот тип экземы может быть вызван каким-либо хроническим заболеванием, сопровождающимся зудом, — это может быть первичное заболевание кожи или вторичное состояние по отношению к основному заболеванию. Первоначальное лечение должно включать применение местных антисептиков в дополнение к эмолентам и топическим глюкокортикоидам. При обострениях может также потребоваться рациональная антибиотикотерапия.
ж) Экзема, вызванная раздражающим воздействием. Моющие средства, щелочи, кислоты, растворители и абразивы являются распространенными раздражающими веществами. Сильные раздражители оказывают острое воздействие, в то время как более слабые раздражители обычно вызывают хроническую экзему, в частности, поражающую кожу рук при длительном воздействии. Индивидуальная восприимчивость варьирует, при этом особенно предрасположены к развитию экземы пожилые светлокожие люди с атопией. На долю этого типа экземы приходится большинство профессиональных случаев экземы, и он является частой причиной утраты трудоспособности. Необходимо избегать раздражающего действия, включая применение защитной экипировки (например, перчаток).
Лечение включает назначение эмолентов и топических глюкокортикоидов.
з) Аллергическая экзема. Является следствием реакции гиперчувствительности замедленного типа после контакта с антигенами или гаптенами. Для сенсибилизации необходимо предшествующее воздействие аллергена, при этом реакция специфична для аллергена или родственных химических веществ. Распространенные аллергены перечислены в табл. 22.
Аллергия сохраняется бессрочно, а экзема возникает в местах контакта с аллергеном и может вторично распространяться за пределы первичного очага. Распределение экземы может быть очень информативным в отношении возможных провоцирующих факторов. Существует много узнаваемых паттернов в зависимости от участков поражения кожи экземой, таких как мочки уха, запястья и пупок вследствие контакта с никелем, находящимся в серьгах, часах и заклепках на джинсах; руки и запястья — из-за ношения резиновых перчаток; верхние веки — трение глаз из-за канифоли, входящей в состав лака для ногтей. Также возможно развитие отека (рис. 3). Избегание контакта с аллергеном является ключевым в профилактике рецидивов заболевания, для чего может потребоваться смена профессии, развлечений и хобби.
Рисунок 3. Аллергическая экзема. Была вызвана применением антигистаминного крема. Типичны острая экзематозная реакция и двусторонний периорбитальный отек
Важно полностью информировать пациентов о природе аллергенов и вероятных ситуациях контакта с ними, а для детального изучения образа жизни и повседневной деятельности требуется тщательный сбор анамнеза. Эффективным считают лечение эмолентами и топическими глюкокортикоидами, но оно может оказаться недостаточным при сохраняющемся воздействии аллергена.
и) Астеатотическая экзема. Обычно поражается сухая кожа, и заболевание часто встречается у пожилых людей. Предрасполагающим фактором является уменьшение влажности кожи, возникающее на фоне центрального отопления, частого мытья, применения диуретиков и лекарственных средств, снижающих уровень холестерина. Самой распространенной локализацией является нижняя часть ног, кожа которых приобретает вид булыжной мостовой из-за мелких трещин на эритематозном фоне. Основу лечения составляют эмоленты в сочетании с топическими глюкокортикоидами. Пациентам следует рекомендовать соблюдать осторожность при использовании легковоспламеняющихся эмолентов и, особенно пожилым, учитывать то, что эмоленты на полу и на ногах могут увеличить риск падения в ванной комнате.
к) Гравитационная экзема. Гравитационная, или статическая, экзема возникает на голенях и часто сопровождается признаками венозной недостаточности: отеком, выпадением волос, уплотнением, липодерматосклерозом и изъязвлением. Необходима терапия эмолентами, а топические глюкокортикоиды следует наносить на участки кожи с экземой, но не на язвы. Существует высокий риск сенсибилизации к местным антисептикам (например, хлорокрезолу), антибиотикам (например, неомицину) и повязкам (например, к компонентам, содержащим каучук). Лечение отека и язв проводят с помощью компрессионных повязок.
л) Простой хронический лишай. Лихенификация экземы происходит вследствие хронического растирания и расчесывания, а простой хронический лишай является ее локализованной формой. Наиболее распространенная локализация — шея, голени и аногенитальная область. Может потребоваться лечение эмолентами и местными глюкокортикоидами с высокой активностью, часто с использованием импрегнированной ленты или окклюзирующей повязки.
м) Дисгидротическая экзема. На ладонях, ладонной поверхности и на боковых поверхностях пальцев и подошвах стоп возникают сильно зудящие пузырьки и пузыри. Имеется несколько причин возникновения дисгидротической экземы, включая наличие атопической экземы, аллергический контактный дерматит с раздражающим фактором или грибковая инфекция. Основную причину необходимо лечить или устранить.
