Бактериальные инфекции кожи - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Импетиго. Импетиго — это контагиозное поверхностное бактериальное поражение кожи. Существует две основные формы: буллезное импетиго, вызванное эксфолиативным токсином, продуцируемым стафилококком, и небуллезное импетиго (рис. 1), вызываемое золотистым стафилококком или стрептококком либо их сочетанием.
Рисунок 1. Небуллезное импетиго
В умеренной климатической зоне наиболее частыми возбудителями являются различные виды стафилококка, тогда как стрептококковое импетиго чаще наблюдается в районах с жарким и влажным климатом. Импетиго развивается в любом возрасте, но небуллезная форма заболевания имеет высокую распространенность среди маленьких детей, часто в конце лета. Вспышки заболевания возможны в условиях перенаселения, и/или вследствие плохой гигиены, и/или в детских учреждениях. У новорожденных может встречаться генерализованная форма.
Предрасполагающими факторами являются ссадины кожи и/или наличие других кожных заболеваний, таких как экзема или инвазивные поражения кожи.
При небуллезном импетиго происходит формирование тонкостенного пузырька, который быстро разрывается и редко бывает замеченным на неповрежденной стадии. Высохший экссудат образует золотистую корочку на эритематозном основании. При буллезной форме заболевания токсины расщепляют десмоглеин-1, вызывая поверхностное расслоение эпидермиса и появление неповрежденных волдырей с прозрачной или мутной жидкостью. Продолжительность данной стадии составляет 2—3 дня.
Чаще всего поражаются лицо, кожа головы и конечностей, но возможна и другая локализация, особенно при наличии предрасполагающих факторов, например, экземы. Поражения кожи могут быть единичными или множественными и/или носить сливной характер. Редко наблюдаются системные проявления. До начала терапии следует провести бактериологический посев содержимого пузырька и/или отделяемого активного очага. Около 1/3 популяции являются носителями стафилококка, поэтому следует также производить забор мазков из полости носа.
При легком течении локализованной формы может быть эффективно местное лечение мупироцином или фузидовой кислотой (Фузидиевой кислотой), что позволяет ограничить распространение инфекции. Также целесообразно использование местных антисептиков, мыла и воды для удаления инфицированных корок. У носителей стафилококковой инфекции при положительных мазках следует проводить местную интраназальную терапию мупироцином. В тяжелых случаях назначаются пероральные антибиотики, например флуклоксациллин или кларитромицин.
При выявлении нефритогенных штаммов стрептококков следует рассмотреть возможность назначения системной антибактериальной терапии для снижения риска развития стрептококкового гломерулонефрита. Необходимо лечить основное заболевание (например, паразитарные инвазии) и минимизировать риск перекрестного заражения. Рубцевание не происходит, но возможно транзиторное нарушение пигментации.
б) Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром. Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром (СОПС) представляет собой жизнеугрожающее состояние, сопровождающееся отслойкой эпидермиса, встречающееся преимущественно у новорожденных (рис. 2). Он опосредован системной циркуляцией эпидермолитических токсинов Staph. aureus. Эти же токсины вовлечены в развитие буллезного импетиго, которое представляет собой локализованную форму стафилококкового ожогоподобного кожного синдрома.
Рисунок 2. Стафилококковый ожогоподобный кожный синдром. А — обширная эритема и поверхностное отслоение кожи. В — состояние было быстро диагностировано путем осмотра замороженного среза кожи
В очаге инфекции могут наблюдаться незначительные поражения кожи, пупка, мочевыделительных путей и носоглотки. У ребенка развиваются лихорадка, повышенная возбудимость и болезненность кожи. Эритема обычно появляется в паху и подмышках, а также вокруг рта. В течение 1—2 дней появляются волдыри и поверхностные эрозии, которые могут быстро распространяться, захватывая все большие участки кожи и сопровождаясь тяжелыми системными проявлениями. Для выявления возможных первичных очагов инфекции следует взять мазки для бактериологического исследования. Также следует провести срочное гистологическое исследование надреза кожи.
Для этого необходим образец поверхностного слоя кожи, который можно получить с помощью небольшого надреза кожи ножницами без местной анестезии. При этом исследовании выявляют расщепление под роговым слоем и дифференцируют СОПС от токсического эпидермального некролиза, при котором поражаются все слои эпидермиса (см. рис. ниже). Следует немедленно начать системную антибактериальную и интенсивную симптоматическую терапию. У членов семьи необходимо взять бактериальные мазки из полости носа, с кожи подмышечной и паховой областей для исключения носительства стафилококка.
Токсический эпидермальный некролиз. Обратите внимание на обширную эритему, отек и утрату эпидермиса, возникшие после применения карбамазепина
Хотя острые проявления СОПС часто бывают тяжелыми, выздоровление, как правило, происходит быстро, а рубцевание отсутствует, поскольку расслоение эпидермиса является поверхностным.
в) Синдром токсического шока. Это состояние характеризуется лихорадкой, шелушащейся сыпью, циркуляторным коллапсом и полиорганной недостаточностью. Его вызывают токсины стафилококка. Ранее считалось, что эта патология связана с применением тампонов. Требуется проведение интенсивной симптоматической и системной антибактериальной терапии.
г) Эктима. Эктима — это стафиллококковое и/или стрептококковое поражение кожи, проявляющееся язвами, покрытыми прилипшими корочками. Распространено по всему миру, но чаще встречается в тропиках. В Европе чаще болеют дети. К предрасполагающим факторам относят плохую гигиену, голодание и первичные заболевания кожи (например, чесотку). Часто выявляется у наркоманов на фоне предшествующей травмы кожи.
д) Фолликулит, фурункулы и карбункулы. Воспаление волосяного фолликула может быть поверхностным, затрагивая только устье фолликула (фолликулит), или глубоким (фурункулы и карбункулы).
1. Поверхностный фолликулит. Основными проявлениями являются фолликулярные пустулы и эритема. Поверхностный фолликулит часто бывает инфекционным, вызванным Staph. aureus, но также может быть стерильным и возникать вследствие физической (например, при травматической эпиляции) или химической (например, при использовании минерального масла) травматизации кожи. Стафилококковый фолликулит чаще всего встречается у детей и, как правило, локализуется на коже головы или конечностей. Пустулы рассасываются без формирования рубца в течение 7—10 дней, но могут становиться хроническими.
У детей старшего возраста и взрослых они могут прогрессировать до более глубокой формы фолликулита. Состояние обычно является самолимитирующим, эффект дает устранение раздражающих факторов и применение антисептиков. В более тяжелых случаях могут потребоваться местное или системное антибактериальное лечение и обработка участков кожи, контаминированных Staph, aureus.
2. Гпубокий фолликулит (фурункулы и карбункулы). Фурункул — острая инфекция волосяного фолликула, вызванная Staph. aureus, как правило, сопровождающаяся некрозом. Она наиболее широко распространена среди мужчин молодого возраста. Случаи обычно бывают спорадическими, но иногда бывает и эпидемия заболевания. Предрасполагающими факторами являются недостаточность питания, сахарный диабет и ВИЧ-инфекция, хотя большинство случаев возникает у здоровых людей. Может локализоваться на любом участке тела, но чаще поражаются шея, ягодицы и аногенитальная область.
Инфекция связана с хроническим носительством Staph. aureus в полости носа и промежности, при этом возможно выявление устойчивых штаммов (например, к метициллину — MRSA). Развитию заболевания может способствовать трение, вызванное ношением тесной одежды. Начинается с появления воспалительного фолликулярного узелка, который становится пустулезным, флюктуирующим и болезненным. Иногда из него выходит отделяемое. Возможно появление лихорадки и небольшое ухудшение общего самочувствия. Элементы вскрываются в течение нескольких дней или недель, из них выходит гной, они некротизируются, и после их разрешения остаются шрамы.
Карбункул — глубокая инфекция группы смежных волосяных фолликулов, вызванная Staph. aureus, сопровождающаяся интенсивным глубоким воспалением кожи (рис. 3). Обычно встречается у мужчин среднего возраста, часто имеющих предрасполагающие факторы риска, например, сахарный диабет или иммуносупрессивное состояние. Карбункул представляет собой крайне болезненный узелок, локализованный обычно на шее, плечах или бедрах, сопровождающийся серьезными системными реакциями. Обычно наблюдаются отделяемое, некроз и рубцевание.
Рисунок 3. Стафилококковый карбункул
Следует провести бактериологический посев на микрофлору и начать лечение антибактериальными препаратами, обладающими антистафилококковой активностью, например флуклоксациллином. Иногда требуется вскрытие и дренирование карбункула.
Другие стафилококковые токсины также могут быть патогенными. Например, продуцирующий лейкоцидин Пантона—Валентайна Staph. aureus может вызывать рецидивирующие абсцессы (локализованное скопление гноя в полостях), плохо поддающиеся лечению.
е) Воспаление подкожной клетчатки и рожа. Воспаление подкожной клетчатки вызвано бактериальной инфекцией (рис. 4). Рожистое воспаление представляет собой бактериальную инфекцию дермы и верхнего слоя подкожной клетчатки (рис. 5), хотя на практике их может быть трудно различить. Эти заболевания чаще всего вызываются стрептококками группы А, но посев мазков из пораженных участков часто бывает отрицательным. Имеется источник проникновения патогена в организм (например, воспаление среднего уха, варикозная экзема/язва или опоясывающий герпес), и с этих участков также следует брать образцы для бактериологического посева.
Рисунок 4. Острое воспаление подкожной клетчатки. Острое воспаление подкожной клетчатки ноги. Обратите внимание на хроническую лимфедему и образование пузырей с геморрагическим содержимым. При исследовании содержимого пузырей был выявлен стрептококк группы G
Рисунок 5. Рожа. Обратите внимание на наличие пузырей и покрытую коркой сыпь с приподнятым эритематозным краем. Желтое окрашивание является следствием местного лечения йодом
Предрасполагающими факторами являются наличие сахарного диабета и иммунодефицитного состояния. У пациента обычно отмечаются недомогание, лихорадка и лейкоцитоз, а серологические стрептококковые исследования дают положительный результат. Наиболее часто воспаление захватывает лицо и ноги, область поражения горячая, болезненная, эритематозная и отечная. Формируются волдыри, которые могут иметь геморрагическое содержимое. Часто встречается регионарная лимфаденопатия. Рожа обычно имеет четко очерченный край вследствие более поверхностного поражения кожи, тогда как при воспалении подкожной клетчатки не имеется четких границ.
Лечение заключается во внутривенном введении флуклоксациллина, альтернативными препаратами у пациентов с аллергией на пенициллин являются кларитромицин, клиндамицин и ванкомицин. В более легких случаях возможно назначение пероральных антибактериальных препаратов. При отсутствии лечения развиваются осложнения: лимфатический отек, тромбоз кавернозного синуса, сепсис и гломерулонефрит.
ж) Микобактериальные инфекции. Поражение кожи может происходить на фоне инфицирования Mycobacterium leprae, и ее проявления будут зависеть от иммунитета хозяина. У пациентов с высоким уровнем иммунитета развивается олигобацйллярная форма туберкулоид ной проказы, а у пациентов с низким иммунитетом — мультибактериальная лепроматозная проказа. Гипопигментированные или эритематозные пятна, сопровождающиеся изменением или потерей чувствительности, утолщением кожи, узелками и инфильтрацией, могут указывать на проказу.
Поражение кожи также может быть проявлением внелегочного туберкулеза на фоне инфекции Mycobacterium tuberculosis. Кожные проявления зависят от пути заражения, предшествующей сенсибилизации и иммунитета и выглядят как краснокоричневые рубцовые воспалительные бляшки, наблюдаемые при вульгарной волчанке вследствие прямого инфицирования кожи; скрофулодерма, при которой изменена кожа, покрывающая лимфатические узлы или суставы, инфицированные туберкулезом; и реактивные узловые и язвенные изменения, наблюдаемые у пациентов с высоким уровнем иммунного ответа, в частности, туберкулид и индуративная эритема (болезнь Базина).
При диаскопии наблюдается типичная картина феномена яблочного желе, которая указывает на гранулематозный характер поражения кожи. Наличие гранулем при биопсии кожи, без всяких сомнений, должно вызывать подозрение на микобактериальную инфекцию. Получить культуру организмов может быть затруднительно, но при постановке диагноза помогает ПЦР. Пациентов следует тщательно обследовать на наличие признаков туберкулеза легких и другой внелегочной локализации инфекции.
Реактивация скрытого туберкулеза представляет собой особую проблему для пациентов, получающих иммуносупрессивную и биологическую терапию, в частности, антагонистами ФНО-α при лечении псориаза. Перед назначением данных препаратов требуется скрининг таких пациентов и их лечение.
Возможны другие микобактериальные кожные инфекции, например, вызванные Mycobacterium marinum, которые наблюдаются у людей, чистящих аквариумы с тропическими рыбами. Типично споротрихоидное распространение гранулематозных узелков от места инфицирования вдоль лимфатических сосудов; при гистологическом исследовании наблюдают гранулематозные изменения. Обычно состояние разрешается после длительного курса антибактериальной терапии, например, доксициклином или миноциклином. Также возможно спонтанное разрешение заболевания. Может быть эффективно деструктивное лечение, например, криотерапия.
з) Лейшманиоз. Эта инфекция, вызванная простейшими организмами, может быть ограничена кожей или имеет системные проявления в зависимости от вида возбудителя, географическая распространенность которых различается.
и) Некротические инфекции мягких тканей и сибирская язва. См. в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
к) Дерматомикоз. Эритразма — это легкая, хроническая, локализованная, поверхностная кожная инфекция, вызванная Corynebacterium minutissimum, которая является представителем нормальной микрофлоры кожи. Тепло и влажность предрасполагают к развитию этой инфекции, которая обычно возникает на сгибательных поверхностях и кожных складках больших пальцев ног. Инфекция бывает бессимптомной или сопровождается легким зудом, а очаги четко очерчены, имеют красно-коричневый цвет и шелушатся. С. minutissimum имеет характерную кораллово-розовую флуоресценцию под лампой Вуда.
Микроскопическое исследование и посев соскоба кожного покрова могут подтвердить диагноз, но обычно не требуются, если исследование под лампой Вуда дает положительный результат. Эффективны местные противогрибковые препараты из группы азола (клотримазол или миконазол) и фузидовая кислота (Фузидиевая кислота). При распространенном или резистентном заболевании можно применять пероральную терапию эритромицином. Для предотвращения рецидива заболевания можно использовать антисептики.
л) Мелкоточечный кератолиз. Это еще одна кожная инфекция, затрагивающая поверхностные слои кожи, вызываемая представителями Corynebacterium и Streptomyce и, возможно, другими микроорганизмами, которая характеризуется образованием типичных кольцевидных эрозий и точечных углублений на подошвах стоп. Имеет бессимптомное течение. Бактерия может быть идентифицирована в кожных соскобах. Инфекция развивается на фоне гипергидроза, который необходимо устранять для предотвращения рецидива. Лечение такое же, как и при эритразме.
м) Бактериальные инфекции кожи, вызванные другими возбудителями. Отмечается рост заболеваемости сифилисом. Кожные симптомы могут быть стертыми, например, вторичный сифилис может быть ошибочно принят за розовый лишай. Клиническое подозрение должны вызывать кожные проявления на ладонях рук, подошвах стоп и слизистых оболочках. Иногда при микроскопическом исследовании можно выявить инфицирование спирохетой. Следует проводить серологические исследования на сифилис с использованием иммуноферментного анализа или методов, основанных на ПЦР, в зависимости от их доступности.
