Красный плоский лишай и другие лихеноидные высыпания - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Красный плоский лишай. Красный плоский лишай встречается по всему миру. Обычно он проявляется зудящей сыпью, могут быть вовлечены слизистые оболочки, волосы и ногти.
1. Патогенез. Заболевание, вероятно, имеет аутоиммунную основу, поскольку существует связь с ВЗК, ПБХ, аутоиммунным гепатитом, гепатитами В и С, очаговой алопецией, миастенией и тимомой. Имеется также сходство с реакцией «трансплантат против хозяина». Красный плоский лишай может иногда носить наследственный характер, и сообщалось о возможной взаимосвязи с HLA, но четкая закономерность наследования отсутствует.
При биопсии кожи характерные гистологические изменения включают гиперкератоз, дегенерацию базальных клеток и выраженную инфильтрацию Т-лимфоцитами, напоминающую полосы, в сосочковом слое дермы со сродством к эпидермису (эпидермотропизм). Дермоэпидермальное соединение имеет пилообразный вид.
2. Клиническая картина. Красный плоский лишай встречается у представителей обоих полов и в любом возрасте, но наиболее часто в 30—60 лет. Как правило, высыпания локализуются на коже дистальных отделов конечностей, чаще всего на сгибательной поверхности запястий и предплечий (рис. ниже), а также на нижней части спины. Состояние сопровождается сильным зудом. Очаги представляют собой фиолетовые блестящие многоугольные папулы с плоскими вершинами и характерной тонкой кружевной белой сетью на поверхности (симптом Уикхема).
Красный плоский лишай. Фиолетовые папулы на сгибательной поверхности предплечья, возникающие на месте небольшого линейного повреждения (феномен Кебнера)
Новые участки могут появиться в области повреждения кожи (феномен Кебнера), сыпь может стать генерализованной. Отдельные поражения могут сохраняться в течение многих месяцев, гипертрофироваться и изменяться в результате расчесывания, особенно на голенях. Высыпания обычно проходят через несколько месяцев, но могут хронизироваться, особенно при гипертрофической форме заболевания. Часто наблюдается поствоспалительная пигментация, особенно на темной коже. Поражение слизистой оболочки встречается у 30—70% пациентов и обычно представлено сетью белых кружевных бороздок на слизистой оболочке щеки и языка.
Эти изменения в полости рта часто протекают бессимптомно, и их следует искать при обследовании. Также может быть затронута слизистая оболочка половых органов и других областей. Поражение ногтей наблюдается примерно у 10% пациентов и может варьировать от продольной исчерченности до деструктивной дистрофии ногтей, рубцевания (птеригий) и потери ногтей. Поражение волосистой части кожи головы обычно представлено воспалительной рубцовой алопецией, часто с пучками остаточных волос.
Классическая картина красного плоского лишая не вызывает сомнений, но менее распространенные атипичные варианты, включающие кольцевой, атрофический, актинический, линейный, буллезный, фолликулярный, пигментированный и язвенный типы, могут создать трудности при диагностике.
2. Исследования. При наличии сомнений в диагнозе следует выполнять биопсию кожи. Необходимо тщательно изучить лекарственный анамнез, так как, хотя классическая форма плоского лишая обычно и является идиопатической, его следует дифференцировать от спровоцированной приемом лекарственных средств лихеноидной реакции. Также состояние следует отличать от псориаза, розового лишая, хронического лихеноидного парапсориаза и вторичного сифилиса. Необходимо провести скрининг для выявления основного заболевания, например, гепатита.
3. Лечение. Состояние обычно проходит самостоятельно, хотя в редких случаях может сохраняться в течение многих лет, особенно при поражении полости рта. Лечение симптоматическое, при интенсивном зуде могут помочь топические глюкокортикоиды высокой степени активности (местно с окклюзией, внутриочаговая инъекция при гипертрофическом заболевании или в виде полоскания полости рта при соответствующей локализации поражения), при распространенном заболевании иногда требуются короткие курсы системных глюкокортикоидов.
Могут давать эффект облучение УФ-волнами типа В, ПУВА-терапия или использование УФ-волн типа А1, а при рецидивирующем заболевании может потребоваться назначение ретиноидов или иммунодепрессантов, например циклоспорина или метотрексата. При персистирующих заболеваниях полости рта и половых органов имеется низкий, но существенный риск злокачественной трансформации, поэтому важно активное лечение, наблюдение и прекращение курения.
б) Лихеноидные лекарственные реакции. Важно выявлять лихеноидные лекарственные реакции, которые клинически и гистологически трудно отличить от идиопатического плоского лишая. Вероятными провоцирующими факторами являются препараты золота, хинин, ИПП, сульфаниламиды, пеницилламин, противомалярийные препараты, противотуберкулезные препараты, тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, НПВС, производные сульфонилмочевины, препараты лития и красители в проявителе цвета (см. табл. 35).
в) Реакция «трансплантат против хозяина». В острой стадии реакции «трансплантат против хозяина» характерен дерматит, ассоциированный с гепатитом. Примерно через 3 мес при хронической реакции «трансплантат против хозяина» может появиться лихеноидная сыпь на ладонях, подошвах, лице и верхней части туловища. Прогрессирующее утолщение уплотненной кожи, сопровождающееся изменениями окраски, может привести к контрактурам и ограничению подвижности.
