а) Герпетические поражения кожи. Для профилактики и лечения легкой формы вирусного заболевания, например, герпетической лихорадки, может быть достаточно местного применения противовирусных препаратов. Системное применение противовирусных препаратов показано при тяжелых заболеваниях кожи. Например, ацикловир системно назначают при герпетической экземе.

1. Вирус простого герпеса 1-го и 2-го типа. ВПГ вызывают рецидивирующую инфекцию кожи и слизистых оболочек; ВПГ-1 обычно поражает кожу и слизистые оболочки головы и шеи (рис. ниже), в то время как ВПГ-2 — преимущественно слизистую оболочку половых органов, хотя зоны поражения могут частично совпадать (см. табл. 29). Распространенность ВПГ-1 при серологических исследованиях составляет 30—100% в зависимости от социально-экономического статуса, а ВПГ-2 — 20—60%. Заражение происходит путем инокуляции вируса, выделяемого инфицированным человеком, на поверхность слизистой оболочки восприимчивого человека. Вирус поражает сенсорные и вегетативные нейроны и формирует латентную инфекцию в нервных ганглиях. За первичной инфекцией на протяжении всей жизни следуют эпизоды реактивации.

- Клиническая картина. Первичная инфекция ВПГ-1 или ВПГ-2 чаще всего проявляется в виде гингивостоматита, фарингита или болезненных высыпаний на половых органах. Первичная инфекция может сопровождаться лихорадкой и регионарной лимфаденопатией.

- Рецидивы. Периодические рецидивы возникают в течение всей жизни, чаще всего в связи с сопутствующими заболеваниями, менструациями, механической травмой, иммуносупрессией, психологическим стрессом или при поражении полости рта ультрафиолетом. Реактивация ВПГ в слизистой оболочке полости рта приводит к появлению классической простуды, или герпеса, на губах. После продромальной гиперестезии быстро образуются везикулы, пустулы, которые затем покрываются коркой. Рецидив ВПГ половых органов является частой причиной рецидивирующих болезненных язв. У пациентов с герпетическими высыпаниями инокуляция на пальце при контакте вызывает паронихию, называемую панарицием (см. рис. вы, В).

- Осложнения. Распространенные кожные высыпания возможны у людей с дерматологическими заболеваниями, такими как экзема (герпетическая экзема) (см. рис. выше, С). Герпетический кератит сопровождается болью и нечеткостью зрения; при осмотре с помощью щелевой лампы видны характерные древовидные язвы, которые могут привести к образованию рубцов на роговице и стойкому ухудшению зрения.

Первичная инфекция ВПГ-2 может вызвать менингит или поперечный миелит. ВПГ является основной причиной спорадического вирусного энцефалита, он развивается после первичного или вторичного поражения, обычно вызванного ВПГ-1. Геморрагический некротизирующий энцефалит височной доли приводит к височной эпилепсии и изменению уровня сознания (или коме). Без лечения смертность достигает 80%. ВПГ также играет определенную роль в патогенезе паралича Белла (паралич нижнего мотонейрона лицевого нерва), однако использование противовирусных препаратов не приводит к облегчению симптомов.

Неонатальная инфекция ВПГ обычно связана с передачей первичной инфекции от матери к новорожденному во время родов (см. табл. 26). Более чем в 2/3 случаев развивается диссеминированное заболевание с кожными высыпаниями, гепатитом, пневмонитом и часто энцефалитом.

У пациентов с ослабленным иммунитетом может развиться поражение внутренних органов с эзофагитом, гепатитом, пневмонитом, энцефалитом или ретинитом.

- Диагностика. Отличить ВПГ от других везикулезных высыпаний возможно после обнаружения вируса в везикулярной жидкости, как правило, с помощью прямой иммунофлуоресценции или ПЦР. Энцефалит, вызванный ВПГ, диагностируют на основании положительной ПЦР на ВПГ в СМЖ. Однако серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность.

- Лечение. Лечение заболевания при локальной форме должно начинаться в первые 48 ч с момента появления симптомов (первичных или рецидивирующих), после этого повлиять на клинический исход практически невозможно. При поражении полости рта у иммунокомпетентного пациента можно местно применять ацикловир. Все тяжелые проявления следует лечить независимо от времени их развития (см. табл. 30). Подозрение на осложнения со стороны ЦНС, вызванные ВПГ, требует немедленного начала эмпирической противовирусной терапии. У пациентов с ослабленным иммунитетом иногда встречается резистентность к ацикловиру, и в этом случае препаратом выбора является фоскарнет.

2. Вирус герпеса человека 8-го типа. ВГЧ-8 (см. табл. 29) вызывает СК как при СПИД-ассоциированной, так и в эндемичной (не связанной со СПИДом) форме. ВГЧ-8 распространяется через слюну. У мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами, заболеваемость выше. Распространенность, поданным серологических исследований, сильно варьирует и наиболее высока в странах Африки к югу от Сахары. ВГЧ-8 также вызывает два редких вида гемобластоза: первичную эффузионную лимфому и многоочаговую болезнь Кастлемана. В отношении данного вируса современные противовирусные препараты неэффективны.

б) Папилломавирусы и вирусные бородавки. Вирусные бородавки широко распространены в популяции. Их развитие вызывают вирусы папилломы человека. Существует более 90 подтипов, выделенных на основании анализа последовательности ДНК, вызывающих различные клинические симптомы.

Заражение происходит при непосредственном контакте с вирусами в живой или ороговевшей коже, передаче вируса способствуют наличие повреждений кожного покрова и повышенная влажность воздуха, например, в плавательных бассейнах.

Генитальные бородавки передаются половым путем, при этом выявлена четкая взаимосвязь с развитием рака шейки матки и раком эпителия половых органов.

Вирус папилломы человека 16-го и 18-го типа, по-видимому, инактивируют сигнальные пути генов-супрессоров опухолей и приводят к развитию ПКР шейки матки и интраэпителиального рака кожи половых органов. В настоящее время доступны вакцины против вируса папилломы человека 16-го и 18-го типа, и их применение рекомендовано девушкам-подросткам до начала половой жизни.

Связь между инфекцией вирусом папилломы человека кожи и раком кожи остается неуточненной. У людей с иммунодефицитными состояниями (например, после трансплантации органов) наблюдается значительное возрастание риска рака кожи и инфекции вирусом папилломы человека, но причинно-следственная связь не установлена.

1. Клиническая картина. Вульгарные бородавки представляют собой гладкие папулы телесного цвета, которые со временем становятся гиперкератотическими и покрываются небольшими наростами. Они чаще всего локализованы на руках (рис. 1), но могут встречаться на лице, половых органах и нижних конечностях и часто бывают множественными.

Подошвенные бородавки (verrucae) имеют слегка выпуклую шероховатую поверхность и роговой ободок, могут вызывать болезненные ощущения при ходьбе. При их иссечении обнаруживаются капиллярные петли, которые отличают подошвенные бородавки от мозолей. Существуют и другие разновидности бородавок:
• мозаичные бородавки — бородавки в виде листов, напоминающие мозаику;
• плоские бородавки — гладкие папулы с плоским верхом, локализованные на лице и тыльной стороне рук, могут быть пигментированы, что приводит к диагностическим ошибкам;
• лицевые бородавки — часто в виде тонких нитей;
• генитальные бородавки — могут быть папилломатозными и распространенными.

2. Лечение. Большинство вирусных бородавок исчезают спонтанно, хотя порой на это уходит несколько лет, поэтому часто требуется активное лечение. Тем не менее при бессимптомных бородавках лечение обычно не нужно. Лечение вирусных бородавок особенно проблематично и неэффективно у пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов.

Лечение заключается в разрушении бородавок. Наиболее эффективными методами являются применение салициловой кислоты или ее комбинации с молочной кислотой и их периодическое иссечение в течение нескольких месяцев. Для определенных типов бородавок (например, при нитевидных бородавках на лице) тактикой выбора является криотерапия, но для обычных бородавок на руках и ногах сначала следует использовать салициловую кислоту.

Криотерапия является вторым этапом лечения с кратностью повторения 2—4 раза в неделю. Тем не менее требуется соблюдать осторожность, особенно при локализации бородавок на руках, так как чрезмерная по интенсивности криотерапия может привести к образованию рубцов, дистрофии ногтей и даже разрыву сухожилий. Лечение околоногтевых и подногтевых бородавок может быть сопряжено с определенными трудностями, иногда помогает удаление ногтевой пластины с последующей электростимуляцией.

Для лечения рецидивирующих бородавок применяют ряд других методов лечения, включая местное применение формальдегида, подофиллотоксина, трихлоруксусной кислоты, кантаридина, местное или системное применение ретиноидов, инъекции блеомицина или интерферона в бородавку и контактную сенсибилизацию, например, дифенципроном. Имихимод (Имиквимод) и ФДТ также могут быть эффективны, особенно при множественных бородавках у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в ряде случаев может быть эффективна лазерная терапия.

в) Энтеровирусные инфекции:

1. Болезнь «рука-нога-рот». Эта системная инфекция обычно вызывается вирусами Коксаки и иногда эховирусами. Она поражает детей, а иногда и взрослых, что приводит к локальным вспышкам или случаям инфекции в одной семье, особенно в летние месяцы. Относительно легкое по течению заболевание с лихорадкой и лимфаденопатией развивается после инкубационного периода продолжительностью около 10 дней; через 2—3 дня на ладонях и подошвах появляется болезненная папулезная или везикулярная сыпь с сопутствующими высыпаниями на слизистой оболочке щек и языка, которые быстро изъязвляются. Папулезная эритематозная сыпь может появляться на ягодицах и бедрах. Противовирусные препараты неэффективны, проводится симптоматическое лечение анальгетиками.

2. Герпетическая ангина. Эта инфекция, вызванная вирусами Коксаки, поражает преимущественно детей и подростков в летние месяцы. Она характеризуется небольшим количеством везикул в месте перехода мягкого нёба в твердое, часто сопровождается высокой температурой тела, сильной болью в горле и головными болями. Высыпания носят кратковременный характер, везикулы вскрываются самостоятельно через 2—3 дня и редко сохраняются более 1 нед. Лечение заключается в обезболивании, когда в этом есть необходимость. Микробиологическое исследование вируса из везикул или обнаружение ДНК с помощью ПЦР позволяет отличить герпетическую ангину от ВПГ.

г) Поксвирусы. Эти ДНК-содержащие вирусы являются редкими, но важными возбудителями.

1. Натуральная оспа (вариола). Оспа, которая имеет высокую смертность, была ликвидирована во всем мире с помощью глобальной программы вакцинации, но интерес к ней вновь возник из-за опасности применения вируса в качестве биологического оружия. Вирус распространяется воздушно-капельным путем или при контакте с высыпаниями и является высококонтагиозным.

Инкубационный период составляет 7—17 дней. После 1—2 дней продромы с лихорадкой, головной болью и спутанным сознанием появляется сыпь, которая эволюционирует из пятен и папул в везикулы и пустулы, которые наиболее многочисленны на лице и дистальных отделах конечностей. Высыпания в одной области находятся на одной стадии развития, без подсыпания (в отличие от ветряной оспы). Вакцинация может привести к изменению течения заболевания с более легкой сыпью и снижением смертности.

При подозрении на натуральную оспу необходимо связаться с локальными органами инфекционного контроля. Для подтверждения диагноза используются электронная микрофотография (рис. ниже) и обнаружение ДНК (ПЦР).

2. Обезьянья оспа. Несмотря на название, резервуарами для этого вируса являются, скорее всего, белки и мелкие грызуны. Вирус вызывает редкую зоонозную инфекцию в тропических лесах Центральной Африки. Клинически проявляется образованием везикулярной сыпи, которая неотличима от оспы, но характеризуется наличием лимфаденопатии. Передача от человека к человеку незначительна. Вспышки за пределами Африки были связаны с вывозом представителей африканской фауны в качестве экзотических домашних животных. Диагноз ставится на основании электронной микрофотографии или обнаружения ДНК (ПЦР).

1. Коровья оспа. У людей, контактирующих с инфицированными коровами, появляются крупные везикулы, обычно на кистях или предплечьях, сопровождающиеся лихорадкой и регионарным лимфаденитом. Резервуаром считаются дикие грызуны.

2. Вирус осповакцины. Этот лабораторный штамм является основой существующей вакцины для профилактики натуральной оспы. Повсеместная вакцинация больше не рекомендуется из-за вероятности локального распространения от места вакцинации [потенциально опасного для жизни у пациентов с экземой (вакцинальной экземой) или иммунодефицитом] и развития энцефалита. Тем не менее вакцинация все еще может быть рекомендована для медицинского персонала.

3. Другие поксвирусы: контагиозный пустулезный дерматит и контагиозный моллюск:

- Контагиозный моллюск. Контагиозный моллюск возникает при инфицировании кожи поксвирусом, относящимся к числу ДНК-вирусов. Чаще всего встречается у детей старше 1 года, особенно имеющих атопический дерматит. Также он распространен у пациентов с ослабленным иммунитетом, в том числе с ВИЧ-инфекцией. Проявляется папулами куполообразной формы с вдавлением в центре (рис. 2).

Они часто бывают множественными и локализуются на соприкасающихся поверхностях, например, на груди и внутренней стороне руки. Возможно спонтанное разрешение, но это может происходить в течение нескольких месяцев. До своего разрешения высыпания часто воспаляются и могут оставлять маленькие атрофические рубцы. Разрушение образований болезненное и приводит к формированию рубцов. При контагиозном моллюске лечение не требуется. Аккуратное сдавливание пинцетом после купания может ускорить процесс разрешения.

Альтернативами методами являются местное применение салициловой кислоты, подофиллина, кантаридина, трихлоруксусной кислоты, криотерапия и выскабливание. Также имеются данные об эффективности имихимода (Имиквимода).

- Контагиозный пустулезный дерматит. Контагиозный пустулезный дерматит (синоним — эктима) представляет собой парапоксвирусную инфекцию кожи и профессиональное заболевание у людей, работающих с овцами и козами. Проникновение вируса, обычно через кожу пальцев, вызывает выраженное воспаление и некроз, которые обычно разрешаются в течение 2—6 нед. Никакого специального лечения при отсутствии вторичной инфекции не требуется. Контагиозный пустулезный дерматит может спровоцировать полиморфную эритему.

д) Другие вирусные экзантемы. См. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Также рекомендуем "Грибковые инфекции кожи - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.11.2023