Доброкачественные новообразования кожи - кратко с точки зрения внутренних болезней
В клинической практике дифференциальная диагностика рака кожи и доброкачественного образования, основанная на клинических признаках, часто бывает затруднительной. При наличии каких-либо сомнений необходимо проведение биопсии и гистологического исследования.
В частности, доброкачественные меланоцитарные язвенные и базальноклеточные папилломы могут быть ошибочно приняты за меланому даже опытными дерматологами. Доброкачественная кератоакантома по клиническим признакам также может быть расценена как ПКР.
а) Кератоакантома. Эта доброкачественная опухоль, характеризующаяся исключительно быстрым ростом (в течение недель или месяцев) с последующим спонтанным разрешением. Связана с длительным пребыванием на солнце и чаще всего локализуется в центральной части лица. Классический вид представляет собой изолированный куполообразный узелок диаметром 5 см и более с центральной кератиновой пробкой (рис. 1).
Рисунок 1. Кератоакантома
Клинически и гистологически поражение часто напоминает ПКР (см. рис. ниже). Основная лечебная тактика — хирургическая с помощью кюретажа, прижигания или резекции для исключения ПКР и профилактики грубого рубцевания при ее спонтанном разрешении.
Плоскоклеточный рак. А — кератиновый в центре, симметричный, хорошо дифференцированный ПКР. Клинически его можно спутать с кератоакантомой. В — ПКР, возникающий из области эпидермальной дисплазии
б) Веснушки. Гистологически веснушки характеризуются нормальным содержанием количества меланоцитов, но очаговым увеличением содержания в кератиноцитах меланина. Они чаще локализуются на участках, открытых для солнечного света, у людей со светлой кожей, особенно у детей, и людей с рыжими волосами, а также на лице. Наблюдается тенденция к наследственной предрасположенности.
С клинической точки зрения веснушки представляют собой коричневые пятна, которые темнеют от воздействия УФ.
в) Лентиго. Лентиго (множественное число — лентигиноз) образуется за счет увеличения количества меланоцитов вдоль базальной мембраны, но без образования опухолевых гнезд, встречающихся при меланоцитарных невусах. Обычно локализуются в областях, подвергающихся длительному воздействию солнца (см. фоновые изменения кожи на рис. выше), становятся более распространенными с возрастом и часто называются пигментными, или старческими, пятнами.
Их цвет может различаться от светло-коричневого до очень темного. Важно отличать лентиго от меланомы, с этой целью может возникнуть необходимость в гистологическом исследовании.
г) Гемангиомы. Распространены доброкачественные сосудистые опухоли, или гамартомы, к их числу относятся пятна Кемпбелла де Моргана (рис. 2), представляющие собой розовые/красные папулы верхней половины тела. Иногда их трудно отличить от меланоцитарных поражений, особенно при тромбировании и/или локализации на губах или половых органах. Дерматоскопия позволят провести дифференциальную диагностику (см. рис. ниже).
Рисунок 2. Типичная базальноклеточная папиллома. Обратите внимание на соседние базальноклеточные папилломы и сопутствующие доброкачественные ангиомы (пятна Кемпбелла де Моргана)
Дерматоскопия. А — непонятное образование. В — при дерматоскопии видны аномальная пигментная сеть и другие признаки меланомы. Эксцизионная биопсия подтвердила диагноз поверхностно распространяющейся злокачественной меланомы (0,8 мм по Бреслоу). C — еще одно непонятное образование. D — при дерматоскопии видны сосудистые лакуны доброкачественной ангиомы. Пациента уверили в хорошем прогнозе
д) Базальноклеточная папиллома. Базальноклеточные папилломы (также известные как себорейные бородавки, или кератозы) являются широко распространенными доброкачественными эпидермальными образованиями (см. рис. 2). Они могут быть плоскими, приподнятыми, на ножке, напоминать бородавки и могут выглядеть «замершими». Встречаются у представителей обоих полов, с возрастом отмечаются чаще. Обычно локализуются на лице и туловище.
Цвет варьирует от желтого до почти черного, могут быть покрыты жирными корками с заметными точечными кератиновыми пробками, особенно при осмотре под лупой. При отсутствии сомнений в правильности поставленного диагноза можно воздержаться от лечения или в косметических целях прибегнуть к криотерапии или выскабливанию. При подозрении на меланому следует провести хирургическое лечение или выполнить диагностическую биопсию.
е) Меланоцитарный невус. Меланоцитарные невусы (родинки) представляют собой локализованные доброкачественные образования, развивающиеся вследствие клональной пролиферации меланоцитов. Считается, что они могут возникать в результате нарушений нормальной миграции меланоцитов в ходе развития. Физиологичным является наличие 20—50 меланоцитарных невусов, при этом у людей с рыжими волосами их меньше. Имеют значение генетические и экологические факторы.
Монозиготные близнецы имеют более высокую конкордантность по числу невусов, чем дизиготные близнецы. У людей, подверженных длительной инсоляции, количество невусов выше. Большинство меланоцитарных невусов появляется в детстве и в начале пубертата, и/или во время беременности, и/или на фоне терапии эстрогенами. Появление новой родинки после 25 лет встречается реже. Врожденные меланоцитарные невусы возникают при рождении или в раннем младенческом периоде.
1. Клиническая картина. Классификация приобретенных меланоцитарных невусов строится на основании микроскопической картины расположения меланоцитарных очагов (рис. 3). Невусы переходной формы могут быть приподнятыми, круглыми или овальными, от коричневого до темно-коричневого цвета. Сложные и интрадермальные невусы представляют собой узелки из-за дермального компонента и могут иметь волосяной покров. Внутридермальные невусы менее пигментированы, чем сложные невусы. Их поверхность может быть гладкой, мозговидной, гиперкератотической или папилломатозной.
Рисунок 3. Классификация меланоцитарных невусов. Классификация основана на микроскопическом расположении гнезд клеток невуса
Некоторые люди имеют большое количество невусов, часто с необычной локализацией, например, на коже головы, ладоней или подошв, которые могут казаться атипичными из-за своей пигментации, размеров или формы. Встречаются очень темные и розовые, с депигментированным и воспаленным ореолом. При удалении таких невусов могут наблюдаться диспластические изменения. Известно, что такие формы невусов встречаются в семьях с наследственной предрасположенностью к меланоме.
Тем не менее значимость таких изменений в случаях с отсутствием отягощенной наследственности не ясна, а единое мнение по поводу лечения и последующего наблюдения отсутствует.
Несмотря на то что приблизительно 50% меланом возникают на фоне ранее существовавших невусов, для большинства из них озлокачествление не характерно. Несмотря на то что к меняющему форму невусу необходимо относится с повышенным вниманием, большинство из них не трансформируются в меланомы. Злокачественное перерождение наиболее характерно для крупных врожденных меланоцитарных невусов (риск может коррелировать с размером поражения) и, возможно, для семей, в которых было диагностировано большое количество атипичных невусов с меланомой в анамнезе.
2. Диагностика и лечение. Меланоцитарные невусы являются нормальными, и их удаление требуется только в случае подозрения на озлокачествление или при их повторном воспалении или травмировании. Светлокожим людям с множественными невусами необходимо рекомендовать применение солнцезащитных средств.
з) Голубой невус. Это меланоцитарные невусы, в которых пролиферация веретенообразных меланоцитов происходит в глубоких слоях дермы. Рассеяние света приводит к тому, что пигмент кажется голубым, а не коричневым. Их бывает трудно дифференцировать от узловой меланомы, и поэтому их часто резецируют.
и) Дерматофиброма. Дерматофиброма — это плотное, пигментированное выпуклое образование, чаще всего локализующееся на голенях. Его этиология неизвестна, хотя, согласно одной из гипотез, дерматофиброма является следствием реактивного процесса после укуса насекомых или травмы. Вокруг очага поражения часто появляются пигментные пятна и ямочки на коже, которые отражают фиксацию эпидермиса.
к) Акрохондрон. Акрохондроны, или мягкие фибромы, представляют собой доброкачественные образования на ножке, они чаще всего встречаются в складках кожи и обычно имеют очень характерный вид. Иногда их можно спутать с меланоцитарными невусами. Лечение требуется только в случае сомнений в диагнозе, при наличии сопутствующих симптомов (например, раздражения) или для устранения косметического дефекта. В этой ситуации прибегают к криотерапии или проводят эксцизионную резекцию.
л) Липома. Липомы — это доброкачественные опухоли, которые происходят из адипоцитов, бывают мягкими на ощупь и расположены в коже глубже, чем эпидермальные опухоли, они обычно легко диагностируются по клиническим признакам. Ангиолипома — разновидность липомы, как правило, сопровождается болевым синдромом. Лечение требуется только в случае сомнений в диагнозе, при наличии симптомов или с косметическими целями, при этом могут потребоваться диагностическая биопсия и хирургическое удаление.
