Грибковые инфекции кожи - кратко с точки зрения внутренних болезней
Грибковые инфекции кожи могут быть поверхностными (дерматофиты и дрожжи) или реже глубокими (хромомикоз или споротрихоз), последние чаще встречаются в тропическом климате и у лиц с иммунодефицитными состояниями. Дерматофитные инфекции (стригущий лишай) имеют широкое распространение и обычно вызываются грибами Microsporum, Trichophyton и Epidermophyton.
Грибки могут иметь почвенное (геофильные,) животное (зоофильные) или человеческое (антропофильные) происхождение. Дерматофитные инфекции обычно проявляются поражением кожи (дерматомикоз гладкой кожи), волосистой части кожи головы, паха, стопы и/или ногтей (онихомикоз) (рис. ниже).
Дерматофитные инфекции. А — инфекция Trichophyton rubrum в паху. В — инфекция волосистой части кожи головы, вызванная Microsporum canis
а) Диагностика. Для подтверждения диагноза с помощью микроскопии и посева следует взять соскобы кожи, выщипанные волосы или срезы ногтей из областей клинических проявлений — как правило, это расширяющаяся граница поражения кожи, разрушающийся дистрофический ноготь и подногтевой гиперкератоз при поражении ногтей, и выщипанные волосы кожи головы или других пораженных участков, несущих волосы.
б) Лечение. При грибковых заболеваниях кожи наиболее широко используются азолы (кетоконазол, ми-коназол), триазолы (итраконазол, флуконазол) и триаллиламины (тербинафин). Местного применения противогрибковых средств (например, тербинафина и миконазола) может быть достаточно, хотя при тяжелом или распространенном заболевании, а также при поражении кожи головы или ногтей может потребоваться системное лечение (тербинафином, итраконазолом или гризеофульвином).
При вовлечении в процесс ногтевых пластин могут потребоваться длительные курсы системной терапии. Препарат гризеофульвин обладает фунгистатическим действием и применяется внутрь при грибковой инфекции кожи головы или ногтей у детей в Великобритании, поскольку он является единственным лекарственным средством, зарегистрированным для применения у детей по этому показанию. За пределами Великобритании тербинафин обычно является препаратом выбора у детей и взрослых (в РФ гризеофульвин можно применять у детей старше 3 лет, тербинафин — старше 2 лет).
В дополнение к системным противогрибковым препаратам при образовании кериона часто используют короткие курсы системных или местных глюкокортикоидов, что уменьшает выраженность воспаления и выпадения волос. Тем не менее использование глюкокортикоидов является спорным при отсутствии доказательной базы их эффективности.
в) Дерматомикоз гладкой кожи. Дерматомикоз гладкой кожи следует включать в дифференциальную диагностику при наличии красной шелушащейся сыпи. Как правило, поражения имеют эритематозный характер, кольцевидные и шелушащиеся, с четко очерченным краем и очищающиеся в центре. По краю активного очага могут присутствовать пустулы. Поражения кожи располагаются ассиметрично и могут быть как единичными, так и множественными. Выраженность воспаления зависит от возбудителя и силы иммунного ответа организма.
Возбудителями часто являются Microsporum cams (инфекция от собак) и Trichophyton verrucosum (инфекция от кошек). Неправильное использование топических глюкокортикоидов может привести к изменению клинической картины и распространению заболевания (нераспознанная дерматофития).
г) Паховый дерматомикоз. Имеет широкое распространение во всем мире и обычно вызывается Trichophyton rubrum. Зуд, эритематозные бляшки с приподнятым воспаленным краем появляются на коже паховой области и распространяются на бедра (см. рис. выше).
д) Дерматомикоз стоп. Дерматомикоз стоп, или стопа атлета, является наиболее распространенной грибковой инфекцией в Великобритании и США и обычно вызывается антропофильными грибами, например Т. rubrum, Т. interdigitale и Epidermophyton floccosum. Клинически проявляется зудящей сыпью между пальцами ног, шелушением, образованием трещин и мацерацией. Для инфекции Т. rubrum характерно поражение одной подошвы или ладони (tinea manuum) с мелким шелушением. Образование пузырьков и волдырей чаще наблюдаются при инфекции Т. mentagrophytes.
е) Дерматомикоз волосистой части головы. Это дерматофитная инфекция волосяных стержней кожи головы, которая чаще всего встречается у детей. Клинически представляет собой зону воспаления и шелушения кожи головы с пустулезными высыпаниями и частичным выпадением волос (см. рис. выше). Происходит инфицирование волосяного стержня (эндотрикс, чаще всего вызываемый Т. tunsurans}, что приводит к выпадению волос и появлению их обломков на поверхности (черные точки). Болезнь характеризуется небольшим воспалением и отсутствием флуоресценции под лампой Вуда.
Инфекция вне волосяного стержня [экто-трикс, чаще всего вызываемый Microsporum audouinii (антропофильный)] характеризуется минимальным воспалением; при инфекции М. canis (инфекция от собак и кошек) имеет самую выраженную воспалительную реакцию и ее диагностируют по зеленому флуоресцентному свечению под лампой Вуда. Керион представляет собой дряблую воспаленную область дерматомикоза волосистой части кожи головы, обычно вызываемую зоофильными грибами, — стригущий лишай крупного рогатого скота (Т. verrucosum).
ж) Онихомикоз. Это грибковая инфекция ногтевой пластинки, которую вызывают, как правило, виды, вызывающие также дерматомикоз волосистой части головы и дерматомикоз стоп. Онихомикоз клинически проявляется желтым/коричневым окрашиванием ногтя, его разрушением и утолщением и подногтевым гиперкератозом. Как правило, наблюдается асимметричное поражение ногтей. Чаще поражаются ногти на ногах.
з) Кандидоз. Это поверхностная инфекция кожи и слизистых оболочек, вызванная дрожжеподобным грибком Candida albicans. Инфекция, как правило, безобидная, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых могут быть поражены более глубокие слои ткани. Для возбудителя благоприятна теплая, влажная среда. Типичными клиническими признаками являются пеленочный кандидоз у младенцев, кандидоз половых органов и промежности, опрелости и кандидоз полости рта.
Диагноз может быть подтвержден микроскопическим исследованием и посевом мазков с кожи, а лечение заключается в местном или системном применении противогрибковых средств, например, азолов.
и) Отрубевидный лишай. Отрубевидный лишай — это персистирующее поверхностное заболевание кожи, вызываемое различными видами условно-патогенных дрожжей рода Malassezia, чаще всего Malassezia globosa, но иногда М. sympadialis или М. furfur. Встречается у мужчин и женщин всех рас. Более распространен в теплых и влажных климатических условиях и обычно имеет более тяжелое и упорное течение при наличии иммунодефицитного состояния.
Характеризуется шелушащимися, овальными пятнами на верхней части туловища, чаще гипопигментированными, но иногда возможна гиперпигментация. Гипопигментация более заметна после инсоляции и появлении загара.
Диагноз может быть подтвержден с помощью микроскопии соскобов кожи, на которых видны гифы. Эффективно лечение шампунями, содержащими сульфид селена или кетоконазол, и местными либо системными противогрибковыми препаратами из группы азолов, хотя возможно рецидивирующее течение, поскольку эти дрожжи являются кожными комменсалами, и может потребоваться поддерживающая местная терапия. Измененная пигментация может сохраняться в течение нескольких месяцев после лечения.
