Акне и розацеа (угри, прыщи) - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Обыкновенные угри. Акне — это самое распространенное воспалительное хроническое рецидивирующее заболевание кожи, вызываемое изменениями в пилосебационных структурах. Начинается в период полового созревания, считается, что им страдают более 90% подростков. Как правило, акне наиболее тяжелое протекает в позднем подростковом возрасте, но может сохраняться и до 30—40 лет, особенно у женщин (табл. 16).
1. Патогенез. Ключевыми звеньями патогенеза считаются увеличение производства кожного сала, колонизация волосяных сальных протоков Propionibacterium acne (это, в свою очередь, приводит к развитию воспаления), гиперкорнификация и окклюзия сально-волосяных протоков (рис. 1). Тяжесть акне связана со скоростью выведения кожного сала, которая увеличивается в период полового созревания.
Рисунок 1. Патогенез акне
И андрогены, и прогестагены увеличивают секрецию кожного сала, а эстрогены его уменьшают, но у большинства пациентов с акне имеется нормальный гормональный профиль. Возможна наследственная предрасположенность, а у монозиготных близнецов наблюдается высокая конкордантность, что указывает на значимость генетических факторов, хотя гены, ответственные за развитие заболевания, не определены.
2. Клиническая картина. Акне обычно локализуются на лице и часто на туловище. Может быть визуально видимая жирная кожа (себорея). Отличительной чертой является комедон [открытые комедоны (черные угри) представляют собой расширенные кератиновые фолликулы, которые выглядят как черные папулы вследствие омертвевшего кератинового слоя; закрытые комедоны (белые угри) обычно не имеют видимых фолликулярных отверстий и вызваны накоплением кожного сала и кератина глубже в волосяных протоках — см. рис. 1].
Встречаются воспалительные папулы, узелки и кисты, которые могут возникать из комедонов (рис. 2). После глубоких или поверхностных угрей возможно образование рубцов, в том числе келоидных.
Рисунок 2. Кистозные акне у подростка. А — до лечения. В — после длительного лечения системными антибиотиками
Клиническая классификация:
• Конглобатные (шаровидные) угри — характеризуются комедонами, узелками, абсцессами, синусами (определение: полости или каналы, которые обеспечивают выход гноя или жидкости) и кистами, обычно с выраженным рубцеванием. Встречаются редко, обычно у взрослых мужчин, и чаще всего локализуются на туловище и верхних конечностях. Могут сопровождаться гнойным гидраденитом (хроническим воспалительным заболеванием апокринных желез, поражающим преимущественно подмышечные впадины и паховую область), фолликулитом кожи головы и формированием пилонидального синуса.
• Молниеносные угри — редкое, но тяжелое проявление акне, сопровождающееся лихорадкой, артралгией и системной воспалительной реакцией с повышением количества нейтрофилов в плазме. У подростков мужского пола обычно локализуются на туловище. Может возникнуть реберный хондрит.
• Экзокринное акне — самостоятельное инфицирование вследствие компульсивного выдавливания ранее существовавших или воображаемых акне. Обычно наблюдается у девочек-подростков на фоне психологических проблем.
• Вторичные акне — шаровидные угри, могут быть связаны с применением жирной косметики или профессиональным воздействием масел, гудрона или хлорированных ароматических углеводородов. Преимущественно гнойничковые прыщи могут возникать у пациентов, использующих системные или местные глюкокортикоиды, оральные контрацептивы, противосудорожные препараты, препараты лития или противоопухолевые препараты, такие как ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста.
Большинство пациентов с акне не имеют эндокринных заболеваний, но акне являются распространенным клиническим проявлением СПКЯ, который следует подозревать, если умеренное или тяжелое течение акне сопровождается гирсутизмом и нарушениями менструального цикла. Вирилизация также должна вызывать подозрение на возможную андрогенсекретирующую опухоль.
3. Диагностика. При типичных обыкновенных угрях исследования не требуются. Необходимо исключить возможные причины вторичных угрей, провести обследование на предмет эндокринных заболеваний и/или при вирилизации.
4. Лечение:
- Легкое или среднетяжелое течение заболевания. При легком течении заболевания применяют местное лечение. При преобладании комедонов следует использовать местный бензоилпероксид или ретиноиды. Бензоилпероксид' обладает как антикомедогенным, так и антисептическим действием. Обладает раздражающим кожным действием, вносящим вклад в ответ на лечение. Его можно минимизировать за счет корректировки режима дозирования. Азелаиновая кислота также используется в схемах терапии легкого течения акне. Она обладает как антибактериальным, так и антикомедогенным действием.
Ретиноиды для топического применения (например, полностью транс-ретиноевая кислота и адапален) широко используются при шаровидных угрях легкого или среднетяжелого течения. Лечение начинают с низких концентраций в течение короткого периода времени, а затем увеличивают концентрацию, ориентируясь на переносимость. У пациентов с воспалительными акне легкого течения эффективно применение местных антибактериальных средства (например, эритромицина или клиндамицина), которые можно сочетать с другими методами лечения.
При среднетяжелом течении акне сначала следует начать с системного применения адекватных доз тетрациклина в течение 3—6 мес (рис. 2). Окситетрациклин необходимо принимать натощак в дозе до 1,5 г/сут. Он имеет хороший профиль безопасности даже при длительном применении, но отмечается низкая приверженность лечению. Альтернативным препаратом является лимециклин (синоним — тетрализал), который применяется 1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, что улучшает приверженность лечению. Доксициклин является еще одним вариантом терапии, но он обычно вызывает фотодерматит.
Миноциклин применяется реже, так как он может приводить к развитию гиперпигментации, аутоиммунного гепатита и лекарственной волчанки, что требует постоянного контроля за лечением. При отсутствии эффекта альтернативные варианты лечения могут включать эритромицин или триметоприм.
У женщин с акне дополнительный эффект может дать назначение эстрогенсодержащих оральных контрацептивов, так как их применение несколько снижает выработку кожного сала. Комбинированные контрацептивы, содержащие эстроген и антиандроген (например, ацетат ципротерона), могут обеспечить дополнительный эффект, особенно у женщин с акне и гирсутизмом, как это наблюдается при СПКЯ.
При отсутствии адекватного ответа на шестимесячную комбинацию системной и местной терапии следует рассмотреть применение изотретиноина (13-цис-ретиноевой кислоты).
- Среднетяжелое и тяжелое течение заболевания. Изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота) произвел революцию в лечении среднетяжелого и тяжелого акне у пациентов, у которых не удается достичь адекватного ответа на лечение при использовании других методов. Он обладает многофакторными действием: уменьшает экскрецию кожного сала более чем на 90%, снижает фолликулярную гиперкорнификацию, колонизацию Р. acnes и воспаление. Изотретиноин применяют внутрь в дозе 0,5—1,0 мг/кг в течение 4 мес.
Выделение кожного сала возвращается к исходному уровню в течение года после прекращения лечения, хотя клинический эффект сохраняется в течение продолжительного времени. Большинству пациентов не требуется дальнейшее лечение, хотя может понадобиться проведение второго или третьего курса терапии изотретиноином. Иногда можно рассмотреть непрерывное применение низких доз или интервальное применение препарата в целях увеличения продолжительности курса у пациентов, заболевание которых рецидивирует после завершения курсов лечения более высокими дозами. Такая схема также может быть эффективна у пожилых женщин, имеющих хроническое акне. При тяжелом течении акне может потребоваться комбинированная терапия, включающая системные глюкокортикоиды на непродолжительное время для минимизации риска обострения заболевания на начальных стадиях лечения.
Контроль и скрининг до назначения терапии должен быть проведен с особой тщательностью, с учетом характера побочных эффектов изотретиноина, особенно в отношении тератогенности и возможных нарушений настроения. Следует воздержаться от планирования беременности на время лечения и в течение как минимум 2 мес после прекращения приема препаратов. Требуется использование надежных средств контрацепции и регулярное тестирование на беременность. При применении изотретиноина были зарегистрированы случаи развития депрессии и самоубийств, хотя причинно-следственная связь между этими фактами не была установлена. Однако следует провести предварительный скрининг на выявление симптомов депрессии и контролировать настроение в течение всего периода лечения.
- Другие методы лечения и физиотерапевтические процедуры. Могут потребоваться внутриочаговые инъекции триамцинолона (Триамцинолона ацетонида) при наличии воспаленных узлов или кистозных угрей, которые также могут быть вскрыты и дренированы либо резецированы под местной анестезией. Профилактику рубцевания необходимо проводить путем адекватного лечения активного акне. При келоидных рубцах могут быть эффективны внутриочаговое введение глюкокортикоидов и/или силиконовые повязки.
При рубцевании также могут быть рассмотрены применение углекислотного лазера, микродермабразия, химический пиллинг и локальное иссечение рубцов. У пациентов с воспалительными акне, у которых невозможно применение обычной терапии (например, изотретиноином), иногда могут использоваться УФВ-фототерапия или ФДТ. Отсутствуют убедительные доказательства, подтверждающие наличие причинно-следственной связи между особенностями питания и акне. Не следует недооценивать психологический дискомфорт у пациентов с акне, что необходимо учитывать при выборе тактики лечения (см. табл. 16).
б) Розацеа. Это хроническое воспалительное заболевание, поражающее центральную часть лица и проявляющееся гиперемией, эритемой, папулами, пустулами и телеангиэктазиями. Этиология его неизвестна. Розацеа отличается от обыкновенного акне нормальным выделением кожного сала и отсутствием комедонов. Относительный вклад клещей рода Demodex и кожной вазомоторной нестабильности в патогенез розацеа остается до конца не изученным.
1. Клиническая картина. Розацеа чаще всего развивается у белокожих женщин среднего возраста и может усугубляться жаркой погодой, воздействием солнечного света и употреблением алкоголя. Обычно поражаются выпуклые части носа, лба, щек и подбородка (рис. 3). Состояние гетерогенно: у некоторых пациентов доминируют периодические приливы с последующей фиксированной эритемой и телеангиэктазиями, у других видны папулы и пустулы. Возможны гиперплазия сальных желез и разрастание мягких тканей носа (ринофима), особенно у мужчин. Также могут развиваться конъюнктивит и блефарит. Дополнительным осложнением является лимфедема лица.
Рисунок 3. Розацеа. Типичная эритематозная папуло-пустулезная форма розацеа, поражающая среднюю треть лица
2. Диагностика. Обычно дополнительных исследований не требуется, и диагноз ставится по клинической картине. Однако розацеа следует дифференцировать от акне, системной красной волчанки, аномальной фоточувствительности и себорейного дерматита (последний может присутствовать параллельно с розацеа).
3. Лечение. При легком течении заболевания может быть эффективно местное применение антибактериальных препаратов, например метронидазола или азелаиновой кислоты. В некоторых случаях возможно местное применение ивермектина, что подтверждает роль клещей рода Demodex в патогенезе заболевания. При воспалительных гнойничковых заболеваниях, устойчивых к местной терапии, обычно эффективны тетрациклин или эритромицин в течение 3—6 мес. При рецидивах может потребоваться периодическое или длительное применение антибактериальных препаратов. Эритема и телеангиэктазии обычно плохо отвечают на антибактериальную терапию, но может быть эффективным воздействие лазера на сосуды.
В некоторых случаях, когда преобладают эритема и телеангиэктазии, эффективно местное применение таких вазоконстрикторов, как агонист альфа-2-адренорецепторов бримонидин. Системное применение изотретиноина может быть эффективно при тяжелом резистентном заболевании, а при ринофиме иногда требуется лазерная терапия или хирургическая коррекция.
