Хронический панкреатит - кратко с точки зрения внутренних болезней
Хронический панкреатит — это хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся фиброзом и разрушением экзокринной ткани поджелудочной железы. В запущенных случаях может развиться сахарный диабет вследствие вовлечения островков Лангерганса.
а) Патофизиология. В западных странах около 80% случаев являются следствием злоупотребления алкоголем. В южной Индии тяжелый хронический кальцифицирующий панкреатит встречается у людей, не злоупотребляющих алкоголем, по-видимому, вследствие недоедания, недостатка микроэлементов и микронутриентов и потребления маниоки. Другие причины перечислены в табл. 82. Патофизиология хронического панкреатита показана на рис. 1.
Рисунок 1. Патофизиология хронического панкреатита. Алкоголь и другие факторы риска могут вызвать острый панкреатит за счет нескольких механизмов. Первый (или сигнальный) эпизод острого панкреатита инициирует воспалительный ответ с участием Т-хелперов (Th). Постоянное воздействие алкоголя ведет к дальнейшему воспалению, но оно модифицируется регуляторными Т-лимфоцитами (Treg) с последующим развитием фиброза посредством активации звездчатых клеток поджелудочной железы. Запускается цикл воспаления и фиброза с развитием хронического панкреатита. Алкоголь является наиболее важным фактором риска, так как он задействован на нескольких этапах
б) Клиническая картина. Хронический панкреатит преимущественно развивается у мужчин среднего возраста, страдающих алкоголизмом. Почти все пациенты испытывают боли в животе. В 50% случаев клиническая картина сходна с острым панкреатитом, при этом каждый приступ приводит к гибели некоторого количества ткани поджелудочной железы.
Неослабевающая, медленно прогрессирующая хроническая боль без явных обострений наблюдается у 35% пациентов, в остальных случаях боль отсутствует, и заболевание проявляется диареей. Боль возникает вследствие сочетания внутрипротоковой гипертензии и вовлечения перипанкреатических нервов в воспалительный процесс. Боль может уменьшаться при наклоне вперед и после употребления алкоголя. Примерно 1/5 пациентов постоянно принимают опиоидные анальгетики.
Анорексия, отказ от пищи вследствие появления болей после ее приема, мальабсорбция и/или сахарный диабет приводят к потере массы тела. Стеаторея возникает при разрушении более 90% экзокринной ткани; нарушение всасывания белка наблюдается только в самых запущенных случаях. В целом у 30% пациентов развивается панкреатогенный сахарный диабет, но на фоне кальцифицирующего панкреатита этот показатель достигает 70%. При осмотре отмечают худобу и истощение, болезненность при пальпации в эпигастральной области.
Частый симптом — пигментация кожи на животе и спине вследствие хронического использования грелки (тепловая эритема). Многие пациенты имеют признаки других заболеваний, связанных с употреблением алкоголя и курением. Осложнения перечислены в табл. 83.
в) Лабораторно-инструментальные исследования. Исследования (табл. 84; рис. 2) проводятся в целях:
• постановки диагноза;
• оценки функции поджелудочной железы;
• оценки анатомических изменений перед хирургическим вмешательством.
Рисунок 2. Методы визуализации при хроническом панкреатите. А — компьютерная томограмма, показывающая сильно расширенный и неправильной формы проток с кальцинированным камнем (указан стрелкой А). Обратите внимание на кальцификацию в головке поджелудочной железы (указано стрелкой В). В — магнитно-резонансная холангиопанкреатограмма того же пациента, демонстрирующая выраженную дилатацию протоков с аномально расширенными боковыми ветвями (указано стрелками А). Также присутствует небольшая киста (указано стрелкой В)
г) Лечение. Прекращение приема алкоголя имеет решающее значение для остановки прогрессирования заболевания и уменьшения боли.
1. Облегчение боли. Эффективен целый ряд обезболивающих препаратов, особенно НПВС, но выраженность и необратимый характер боли часто приводят к употреблению опиоидных анальгетиков с риском возникновения зависимости. Могут быть эффективны такие анальгетики, как прегабалин и трициклические антидепрессанты в низких дозах.
Препараты ферментов поджелудочной железы для приема внутрь подавляют секрецию поджелудочной железы, и их регулярный прием у некоторых пациентов снижает потребность в обезболивающих препаратах (для лечения боли используется панкреатин без кишечнорастворимой оболочки; в РФ данная лекарственная форма панкреатина не зарегистрирована). При сохранении сильных болей, несмотря на прекращение употребления алкоголя и консервативное лечение, возможно использование хирургических и эндоскопических методов лечения (табл. 85). Невролиз чревного сплетения способен надолго облегчить боль, но в большинстве случаев возникает рецидив.
У некоторых пациентов МРХПГ не выявляет причин боли, которые можно устранить хирургическим или эндоскопическим путем, и в таких ситуациях единственным хирургическим подходом является панкреатэктомия. К сожалению, даже после этой операции некоторые пациенты продолжают испытывать боль. Эта процедура приводит к развитию трудно контролируемого сахарного диабета с высоким риском развития гипогликемии (поскольку отсутствуют как инсулин, так и глюкагон) и сопровождается высокой смертностью.
2. Экзокринная недостаточность. Лечение заключается в ограничении жира в рационе (с дополнительной терапией среднецепочечными триглицеридами у истощенных пациентов) и заместительной терапии ферментами поджелудочной железы (на фоне адекватной заместительной ферментной терапии необходимости в ограничении жира в рационе, что может привести к дополнительному дефициту витаминов A, D, Е и К, обычно не возникает). Для поддержания в двенадцатиперстной кишке оптимальной для действия ферментов поджелудочной железы pH к лечению обычно добавляют ИПП.
3. Лечение осложнений. Хирургическое или эндоскопическое вмешательство может быть необходимо для лечения псевдокист, панкреатического асцита, стриктуры общего желчного протока или двенадцатиперстной кишки и последствий портальной гипертензии. Многие пациенты с хроническим панкреатитом также нуждаются в лечении других заболеваний, связанных с употреблением алкоголя и курением, а также от последствий пренебрежения собой и недоедания.
д) Аутоиммунный панкреатит. Аутоиммунный панкреатит является формой хронического панкреатита, который может имитировать рак, но при котором эффективны глюкокортикоиды. Он характеризуется болью в животе, потерей массы тела или механической желтухой без острых приступов панкреатита. В анализах наблюдается увеличение уровня IgG или IgG4 в сыворотке крови и наличие других аутоантител.
Визуализирующие исследования выявляют диффузное увеличение поджелудочной железы, сужение вирсунгова и общего желчного протоков. Аутоиммунный панкреатит может возникать самостоятельно или в сочетании с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как синдром Шегрена, ПСХ или ВЗК. Эффект глюкокортикоидов обычно отчетливый, но некоторым пациентам требуется назначение азатиоприна.
