Аноректальные нарушения - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Недержание кала. Механизм дефекации описан в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. Частые причины недержания кала перечислены в табл. 76. К группе высокого риска относятся ослабленные пожилые люди, женщины после родов и пациенты с тяжелыми неврологическими/спинальными нарушениями, трудностями в обучении и когнитивными нарушениями.
Пациенты часто смущаются признавать недержание кала и могут жаловаться только на диарею. Тщательный расспрос и осмотр, особенно аноректальное исследование и осмотр промежности, помогают выявить первопричину. Целостность анальных сфинктеров определяется с помощью трансректального УЗИ. Также целесообразно проведение функциональных проб и магнитно-резонансной проктографии.
- Лечение. Лечение часто бывает затруднено. При диарее используют лоперамид, дифеноксилат или кодеин. Необходимо уделить внимание правильной диете и достаточному потреблению жидкости. Некоторым пациентам помогают упражнения для тазового дна, методы биологической обратной связи и тренировки кишечника. Пациентам с повреждением анального сфинктера может помочь операция по его восстановлению.
Если восстановление сфинктера нецелесообразно, то проводится исследование со стимуляцией крестцового нерва в целях имплантации постоянного стимулятора. В случае неэффективности последнего возможно создание искусственного анального сфинктера или выполнение грацилопластики.
б) Геморрой. Геморрой возникает в связи с застоем крови во внутренних и/или наружных венозных сплетениях вокруг анального канала. Он чрезвычайно распространен среди взрослых. Этиология заболевания неизвестна, хотя его связывают с запорами и натуживанием. Также геморрой может впервые развиться во время беременности. Геморроидальные узлы I степени кровоточат, при II степени наблюдается их выпадение, но они самопроизвольно вправляются.
Геморроидальные узлы III степени требуют ручного вправления. После дефекации отмечается появление алой крови, также возможны боли, зуд, выделение слизи. Тромбирование выпавших узлов причиняет очень сильную боль (рис. ниже). Лечение заключается в предотвращении запоров и натуживания. Эффективно лигирование узлов латексными кольцами, в некоторых случаях требуется геморроидэктомия, которая обычно излечивает. Хирургическое вмешательство может заменить перевязка геморроидальных артерий под ультразвуковым контролем.
Выпавшие тромбированные геморроидальные узлы
в) Анальный зуд. Анальный зуд встречается часто, его причины многочисленны (табл. 77), большинство из них приводит к загрязнению перианального пространства каловыми массами.
Зуд может быть сильным, проблема может усугубиться формированием порочного круга «зуд-расчес—зуд». Если причина не найдена, следует прекратить применение всех местных защитных мазей и кремов. Необходима хорошая личная гигиена с тщательным мытьем после дефекации. Область промежности должна быть сухой и чистой. Слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, могут уменьшить каловое загрязнение.
г) Солитарная язва прямой кишки. Чаще встречается у молодых людей и локализуется на передней стенке прямой кишки. Считается, что она является результатом хронической травмы и/или ишемии, чаще всего при пролапсе прямой кишки, связанном с нарушением функции лобково-прямокишечной мышцы. Язву выявляют при сигмоскопии, биопсия показывает характерное накопление коллагена.
Симптомы включают выделение незначительного количества крови и слизи, тенезмы и боли в промежности. Лечение часто затруднено, но важно избегать натуживания при дефекации. Может помочь лечение запоров. Лечение пролапса слизистой оболочки хирургическое.
д) Анальная трещина. При этой распространенной проблеме травматическое или ишемическое повреждение слизистой оболочки анального канала приводит к ее поверхностному разрыву, чаще всего по средней линии сзади. Спазм внутреннего анального сфинктера усугубляет состояние. При дефекации возникает сильная боль, возможны незначительные кровотечения, выделение слизи и зуд. Кожа может быть уплотнена. Часто наблюдается кожный нарост, прилегающий к трещине, так называемый сторожевой бугорок.
Важно избегать запоров, используя слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого, и повышенное потребление жидкости. Расслаблению внутреннего сфинктера обычно способствует оксид азота, у 60—80% пациентов эффективен 0,2% раствор нитроглицерина: раствор нитроглицерина смешивают с вазелином, затем в количестве около 0,5 мл 2 раза в день наносят на перианальную кожу и вводят в анальный канал на глубину 1 см (в России производится только 0,1% раствор), который улучшает кровоток в слизистой оболочке.
В качестве альтернативы используется дилтиаземовая мазь (2%). В резистентных случаях для расслабления во внутренний анальный сфинктер вводится ботулинический токсин типа А. Ручная дилатация под наркозом не должна применяться, так как приводит к длительному недержанию кала. В большинстве случаев достаточно консервативного лечения, но, если эти меры не дают результатов, заживление может быть достигнуто хирургическим путем с помощью боковой внутренней анальной сфинктеротомии или анопластики с перемещением кожного лоскута.
е) Аноректальные абсцессы и свищи. Перианальные абсцессы располагаются между внутренним и наружным сфинктером прямой кишки и могут распространяться в подкожную клетчатку; седалищно-прямокишечные абсцессы располагаются кнаружи от сфинктера, в одноименной ямке. Обычно их причиной является инфицирование анальных желез кишечными бактериями, иногда их формирование связано с болезнью Крона.
Пациенты испытывают сильную боль в промежности, повышается температура тела, может выделяться гной. Самопроизвольное вскрытие абсцесса может привести к образованию свища (поверхностного, или прямокишечного, если свищ проходит через сфинктеры). Абсцессы вскрывают хирургическим способом, а поверхностные свищи осторожно раскрывают, чтобы избежать повреждения сфинктера.
