Сосудистые болезни кишечника - кратко с точки зрения внутренних болезней
Ишемия кишки обычно является результатом артериальной окклюзии. Реже причинами являются тяжелая гипотония и венозная недостаточность. Клиническая картина зависит от вовлеченных сосудов и скорости развития нарушений кровоснабжения кишки. Диагностика часто сложна.
а) Острая ишемия тонкой кишки. В 40—50% случаев причиной острой ишемии тонкой кишки является эмболия верхней брыжеечной артерии, источником которой является сердце или аорта, на долю атеротромбоза приходится примерно 25% и столько же на долю неокклюзионной ишемии вследствие гипотонии на фоне инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, аритмий или вследствие внезапной кровопотери.
Редкие причины — васкулит и венозная окклюзия. Клинические проявления разнообразны — от транзиторного нарушения функции до трансмурального геморрагического инфаркта и гангрены. Обычно у пациентов имеются признаки заболевания сердца и аритмии. Почти всегда возникает боль в животе, выраженность которой не соответствует данным осмотра и пальпации. На ранних стадиях единственными объективными признаками могут быть отсутствие или ослабление шумов в животе и его вздутие, перитонит развивается позднее.
Типичны лейкоцитоз, метаболический ацидоз, гиперфосфатемия и гиперамилаземия. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявляется симптом отпечатка большого пальца, связанный с отеком слизистой оболочки. Ангиография сосудов брыжейки и КТ-ангиография выявляют закупоренную или суженную магистральную артерию и спазм артериальных дуг, но у большинства пациентов лапаротомию выполняют на основании клинических данных без проведения ангиографии. Тактика ведения заключается в реанимационных мероприятиях, лечении заболевания сердца и внутривенном введении антибиотиков с последующей лапаротомией.
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется утолщение стенки тощей кишки в правой половине живота вследствие врожденного нарушения поворота. Обратите внимание на измененное положение верхних брыжеечных сосудов и ограниченный асцит . При операции были обнаружены ишемические изменения кишечника в сочетании со спайками.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием определяется асцит, а также инфильтрация брыжейки около сегментов тонкой кишки с утолщенной стенкой и расширением просвета, что позволяет сделать вывод об обструкции по типу закрытой петли и ишемии. Проксимальные отделы тонкой кишки и ободочная кишка имеют нормальный поперечный размер.
а - изменения указывают на ишемию и замкнутую кишечную непроходимость. Середина тонкой кишки (показано стрелками) расширена, с гладкими увеличенными круговыми складками.
Расширенные петли тонкой кишки расположены радиально. Во время хирургического вмешательства обнаружены спайки — причина замкнутой кишечной непроходимости с ишемией тонкой кишки. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
б - картина острой и хронической ишемии. Длинный сегмент подвздошной кишки диффузно сужен, складки отсутствуют. Высокая бариевая клизма
в - изображение верхнего отдела тонкой кишки с ишемической язвой и стриктурой. В проксимальной части тощей кишки — конусообразное сужение (короткие стрелки).
В центре — небольшая язва (длинная стрелка). Тощая кишка проксимальнее сужения расширена, частично непроходима. Энтероклизма.
(Слева) На рентгенограмме в косой проекции, полученной во время рентгеноскопического исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется сужение просвета и отсутствие нормальной складчатости, характерной для тонкой кишки, в подвздошной кишке, наряду с дилатацией более проксимальных отделов.
(Справа) На ангиограмме верхней брыжеечной артерии у этого же пациента определяется обрыв некоторых ветвей верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием кровотока в направлении подвздошной кишки. Эти измене ния позволяют предположить эмболию ВБА, поскольку при тромбозе обычно изменения возникают в месте ее отхождения.
Проведенное исследование верхней брыжеечной артерии и ее ветвей сперва признали удовлетворительным, пока не стало ясно, что заполнение идет через блуждающую артерию Драммонда
а - пассаж бария в тонкой кишке у пациента с васкулитом, кровотечением и ишемией тонкой кишки.
Гладкие, толстые складки (тонкие стрелки) лежат перпендикулярно контуру полости («монетные столбики»). «Отпечатки больших пальцев» — рентгенологические признаки тяжелого отека или кровотечения.
б - хроническая ишемия при лучевой болезни. Тонкая кишка в малом тазу диффузно сужена, круговые складки отсутствуют. Пассаж бария в тонкой кишке
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженная дилатация длинного сегмента тонкой кишки в ее средних отделах наряду с инфильтрацией брыжейки и асцитом возле расширенных петель кишечника. Отделы кишечника, расположенные выше и ниже данного сегмента, имеют типичный размер. Эти изменения являются классическими для обструкции по типу закрытой петли, обусловливающей ишемию.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются признаки ишемии кишечника в сочетании с асцитом.
Раннее проведение эмболэктомии и сосудистая реконструкция могут спасти некротизированную тонкую кишку. В таких редких случаях через 24 ч должна быть предпринята контрольная лапаротомия и дополнительная резекция некротизированного участка кишки. У пациентов с высоким хирургическим риском иногда бывает эффективен тромболизис. Результаты лечения зависят от сроков вмешательства, при позднем начале лечения смертность достигает 75%. У переживших острый эпизод часто возникает синдром короткой кишки и связанный с ним дефицит питания, который требует интенсивной нутритивной поддержки, включая домашнее парентеральное питание; кроме этого, пациенты нуждаются в антикоагулянтной терапии.
У ряда пациентов может рассматриваться трансплантация тонкой кишки. У пациентов с тромбозом мезентериальных вен хирургическое вмешательство требуется в случае развития перитонита, в остальных случаях лечение заключается в назначении антикоагулянтов. Следует провести исследование для исключения тромбофилии.
б) Острая ишемия толстой кишки. Селезеночный изгиб и нисходящая ободочная кишка находятся на границе «водоразделов» артериальных бассейнов, а количество коллатералей здесь ограничено. Клинические проявления ишемии различны — от обратимой колопатии и преходящего колита до стриктуры толстой кишки, гангрены и фульминантного панколита. Обычно причиной является артериальная тромбоэмболия, но к ишемии толстой кишки также могут привести тяжелая гипотония, ущемление грыжи или заворот толстой кишки, системный васкулит и нарушения системы гемостаза. Ишемия нисходящей и сигмовидной кишки может быть осложнением операции на брюшной аорте, если была перевязана нижняя брыжеечная артерия.
а,б - Пневматоз толстой кишки и газ в портальных венах у больного с ишемическим колитом. Пневматоз т кишки (а) проявляется изогнутым контуром газа (показано стрелками) по контуру заполненного жидкостью просве ходящей ободочной кишки.
На периферии левой доли печени (б) видно множество заполненных газом трубочек (пс стрелками). Компьютерная томография.
в - Симметричное утолщение (показано стрелкой) нижней части нисходящей ободочной кишки (едва заметное утолщение стенки) соответствует области, показанной белой стрелкой на рентгенограмме.
Компьютерная томография через верхнюю апертуру таза.
г - Ишемический колит у пациента с болевым синдромом в левом нижнем квадранте живота.
Обнаружено утолщение стенки нисходящей ободочной кишки (показано стрелкой) с расслоением в области стенки. Компьютерная томография.
а - Макроскопическая картина тяжелого острого ишемического колита с тотальным инфарктом стенки кишки.
б - Макроскопическая картина толстой кишки при ишемическом колите. Видны участки омертвения, перитонит.
в - Начало ишемического колита. Заметны утолщение подслизистого слоя из-за отека (на рентгеноконтрастном снимке с барием картина «отпечатка большого пальца»), геморрагический некроз слизистой оболочки.
Мышечная пластинка слизистой оболочки еще жизнеспособна. Тотальный микроскопический срез кишечной стенки.
г - Вторичная ишемия при тромбозе брыжеечных вен.
Микроскопическая картина: видно характерное массивное скопление крови в стенке кишки с некрозом слизистой оболочки и мышечного слоя собственной пластинки слизистой оболочки и тромбоз вен подслизистого слоя.
д - Ишемический колит при атероматозной эмболии.
Микроскопическая картина: обнаружены массивный отек подслизистого слоя, кровоизлияния и очаги некроза слизистой оболочки, большой холестериновый эмбол в просвете мышечной артерии глубоко в подслизистом слое (основной центр).
в) Хроническая мезентериальная ишемия. Связана с атеросклеротическим стенозом чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Для развития симптомов должны быть поражены по крайней мере два из трех сосудов. Типичное проявление — тупая, но сильная боль в средней или верхней части живота, развивающаяся примерно через 30 мин после еды. Обычно наблюдается потеря массы тела, связанная с нежеланием (боязнью) принимать пищу или диареей (у ряда пациентов). Осмотр выявляет признаки атеросклероза периферических артерий.
Иногда выслушивается сосудистый шум, но он неспецифичен. Диагноз подтверждается ангиографически. Лечение заключается по возможности в реконструктивной операции или чрескожной ангиопластике. При отсутствии лечения состояние часто осложняется инфарктом кишки.
Мезентериальная ишемия при тромбозе:
а - у пациента с фибрилляцией предсердией при селективной ангиографии брыжеечной артерии выявила тромбоз на уровне средней толстокишечной артерии.
б - ангиография выявила тромбоз верхней брыжеечной артерии.
Обычно у пациентов, как правило, у пожилых, внезапно появляются колики и боли в левом и нижних отделах живота, начинается ректальное кровотечение. Как правило, симптомы проходят самостоятельно в течение 24—48 ч, а выздоровление наступает через 2 нед. У некоторых пациентов могут сформироваться фиброзная стриктура или сегментарный колит. У меньшей части развиваются гангрена и перитонит. Диагноз ставят при колоноскопии в течение 48 ч с момента появления симптомов, позже изъязвления слизистой оболочки может не быть. При перитоните необходима резекция участка кишки.
