Синдром раздраженной кишки (СРК) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Синдром раздраженной кишки (СРК) проявляется периодической болью в животе в сочетании с изменениями частоты или консистенции стула при отсутствии структурных аномалий кишечника. В какой-то момент жизни эта патология наблюдается примерно у 10—15% людей, только 10% из которых обращаются к врачам. Тем не менее СРК — это самая частая причина обращения за медицинской помощью по поводу проблем со стороны желудочно-кишечного тракта, которая приводит к временной утрате трудоспособности и ухудшению качества жизни.
Молодые женщины страдают СРК в 2—3 раза чаще мужчин. Часто СРК сочетается с функциональной диспепсией, синдромом хронической усталости, дисменореей и фибромиалгией.
Иногда в анамнезе есть указания на физическое или сексуальное насилие, и этот аспект важен, поскольку у таких пациентов хороший эффект дает психотерапия.
а) Патофизиология. Причина СРК не совсем понятна, но считается, что важную роль играют как биопсихосоциальные, так и кишечные факторы (диета и микробиота кишечника), что обсуждается ниже.
1. Поведенческие и психологические факторы. У большинства амбулаторных пациентов психологические проблемы отсутствуют, но примерно у половины направленных на госпитализацию больных имеются тревожные, депрессивные, соматоформные и другие невротические расстройства. Часто встречаются панические атаки. Известно, что острый психологический стресс и психические заболевания влияют на восприятие внутренних органов и моторику желудочно-кишечного тракта.
Нередко болезнь приводит к изменениям поведения, выражающимся в частых консультациях по поводу незначительных симптомов и снижении способности преодолевать трудности. Эти факторы способствуют развитию СРК, но не вызывают его.
2. Физиологические факторы. Имеются свидетельства того, что СРК может быть серотонинергической (5-гидрокситриптамин) патологией: при СРК с преобладанием диареи (СРК-Д) обнаруживают несколько избыточное выделение 5-гидрокситриптамина, а при СРК с преобладанием запоров (СРК-3) — его относительный дефицит. Соответственно, антагонисты 5-НТ3-рецептора эффективны при СРК-Д, а агонисты 5-НТ4 — при СРК-3. В патогенезе СРК определенную роль может играть хроническое воспаление низкой степени активности, которое не выявляется при рутинном обследовании.
Оно характеризуется повышением количества тучных клеток в слизистой оболочке, которые высвобождают гистамин и триптазу, активирующие нейроны энтеральной нервной системы. Теорию о патогенной роли тучных клеток поддерживает эффективность стабилизаторов их мембран (например, кетотифена), по крайней мере у ряда пациентов. Активация иммунной системы (например, после эпизода гастроэнтерита, вызванного представителями рода Salmonella и Campylobacter) может быть ассоциирована с искаженным восприятием ЦНС афферентных висцеральных сигналов, что чаще наблюдается у женщин с СРК-Д.
3. Кишечные факторы. У пациентов с СРК обнаружены количественные и качественные изменения кишечной бактериальной микробиоты. У некоторых пациентов синдром избыточного бактериального роста иногда приводит к появлению симптомов. Этот дисбактериоз кишечника объясняет эффективность пробиотиков и невсасывающегося антибиотика рифаксимина.
Диетические факторы также имеют важное значение. Некоторые пациенты не переносят углеводы, известные под общим названием FODMAP (ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы) — лактозу, фруктозу, сорбит и др., ферментация которых в толстой кишке приводит к вздутию живота, болям, метеоризму и изменению ритма дефекации. Часть пациентов с СРК, по-видимому, чувствительны к глютену при отсутствии целиакии (отрицательные результаты серологических исследований и нормальные результаты биопсии двенадцатиперстной кишки). Есть пациенты, которые не переносят такие химические вещества, как салицилаты и бензоаты, содержащиеся в определенных продуктах питания.
б) Клиническая картина. Самое частое проявление — это периодический дискомфорт в животе (табл. 63). Обычно это колики или спазмы в нижних отделах живота, которые облегчаются при дефекации. Вздутие живота нарастает в течение дня, его причина неизвестна, но это не связано с чрезмерным газообразованием в кишечнике. Меняется ритм дефекации. У большинства пациентов чередуются диарея и запоры, но на практике удобно классифицировать пациентов как имеющих преимущественно запор или преимущественно диарею. У пациентов с запорами, как правило, стул бывает редко, имеет форму овечьего кала и обычно сочетается с болью в животе или прямой кишке.
У пациентов с диареей стул частый, его объем мал, ночные симптомы бывают редко. Часто наблюдается выделение слизи, но не ректальное кровотечение. Пациенты не худеют, и их общее состояние не ухудшается. При осмотре, за исключением вариабельной болезненности при пальпации живота, обычно ничего примечательного не выявляется.
в) Лабораторно-инструментальные исследования. Диагноз основывается на клинических данных и при отсутствии симптомов тревоги может быть с уверенностью поставлен у большинства пациентов с помощью Римских критериев без использования сложных тестов (табл. 64). Как правило, исследование ограничивается общим анализом крови, исследованием уровня фекального кальпротектина и иногда сигмоскопией. При СРК результаты этих исследований нормальные. У пациентов старше 40 лет для исключения колоректального рака необходимо проведение колоноскопии.
Если имеются указания на ректальное кровотечение, колоноскопия необходима для исключения рака толстой кишки и ВЗК. При атипичной клинической картине требуется обследование для исключения других заболеваний желудочно-кишечного тракта. У пациентов с преобладанием диареи показаны исследования для исключения целиакии, микроскопического колита, непереносимости лактозы, холегенной диареи, тиреотоксикоза, а в развивающихся странах — паразитарных инвазий.
г) Лечение. Самые важные шаги — это постановка диагноза и уменьшение тревожности у пациента. Многие люди обеспокоены тем, что у них развился рак. Порочный круг, когда тревога приводит к появлению симптомов, а симптомы со стороны кишки еще больше усиливают эту тревогу, можно разорвать, объяснив, что симптомы связаны не с серьезным заболеванием, а являются результатом поведенческих, психосоциальных, физиологических и диетических факторов. При отсутствии эффекта от убеждения лечение обычно направлено на преобладающие симптомы (рис. ниже). У многих пациентов эффективна диетотерапия (табл. 65).
Лечение синдрома раздраженной кишки. FODMAP — ферментируемые олиго-, ди- и моносахариды и полиолы
До 20% пациентов могут почувствовать улучшение после исключения из рациона пшеницы, некоторые пациенты хорошо отвечают на исключение лактозы, следует ограничить потребление кофеина и искусственных подсластителей, например, сорбитола. В некоторых случаях эффект дают только более строгие ограничения (например, диета с низким содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов) с постепенным повторным введением различных групп продуктов под контролем диетолога или попытка использование безглютеновой диеты. Длительный (несколько месяцев) прием капсулированных пробиотиков тоже может оказаться эффективным, но оптимальное сочетание бактериальных штаммов и дозы не определено.
У пациентов с рефрактерными симптомами иногда эффективен прием антидепрессантов (амитриптилина или имипрамина в дозе 10—25 мг внутрь перед сном) на протяжении нескольких месяцев, которые, как правило, хорошо переносятся, а побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) обычно слабо выражены. Пациенты с признаками соматизации обычно переносят препараты хуже, поэтому следует использовать более низкие дозы. Действие этих препаратов связано с уменьшением висцеральной чувствительности и изменением моторики желудочно-кишечного тракта.
Тревога и аффективные расстройства также требуют специального лечения. Иногда при СРК-3 эффективны агонист 5-гидрокситриптамина 4 прукалоприд, агонист рецептора гуанилатциклазы С линаклотид и активатор хлоридных каналов лубипростон. В сложных случаях можно рассмотреть применение препаратов с противовоспалительным действием (кетотифена или месалазина) и антибиотика рифаксимина, но желательно это делать после консультации специалиста.
Когнитивно-поведенческую терапию, различные техники релаксации и гипнотерапию следует использовать только в самых сложных случаях. Популярны дополнительные и альтернативные методы лечения, и они помогают некоторым пациентам, несмотря на нехватку хорошей доказательной базы (табл. 66).
У большинства пациентов течение заболевания волнообразное, обострениям часто сопутствуют стрессовые ситуации, профессиональная неудовлетворенность и проблемы в межличностных отношениях.
