Дивертикулез - кратко с точки зрения внутренних болезней
Дивертикулы образуются в течение жизни и чаще всего выявляются в сигмовидной и нисходящем отделе ободочной кишки у людей среднего возраста. Бессимптомные дивертикулы (дивертикулез) присутствуют более чем у 50% людей старше 70 лет. Дивертикулярная болезнь в 10—25% случаев протекает бессимптомно, осложнения (дивертикулит, околокишечный абсцесс, кровотечение, перфорация или стриктура) встречаются редко.
а) Патофизиология. Считается, что причиной является относительный дефицит в рационе клетчатки. В популяциях с высоким потреблением клетчатки (например, в Азии) дивертикулез чаще поражает правую часть толстой кишки. Для изгнания стула малого объема требуется высокое давление внутри толстой кишки, которое приводит к выпячиванию между лентами ободочной кишки слизистой оболочки, которая в итоге оказывается покрыта брюшиной (рис. нижн).
Дивертикулы толстой кишки. Стенка толстой кишки между продольными лентами мышечной оболочки слабая. Кровеносные сосуды, кровоснабжающие кишечник, проникают через круговой слой мышечной оболочки и еще больше ослабляют ее, образуя туннели. Дивертикулы обычно формируются в этих точках наименьшего сопротивления
Обычно развивается гипертрофия кругового слоя мышечной оболочки. Каловые конкременты могут привести к воспалению, которое или разрешается спонтанно, или прогрессирует, вызывая кровотечение, перфорацию, образование абсцесса, свища и развитие перитонита. Повторные эпизоды воспаления приводят к утолщению стенки кишечника, сужению его просвета вплоть до развития непроходимости.
б) Клиническая картина. Симптомы обычно обусловлены сопутствующим запором или спазмом. Боли обычно локализованы над лобком или в левой подвздошной области. Может пальпироваться сигмовидная кишка. При приступах дивертикулита выявляются локальная болезненность, защитное напряжение мышц и ригидность брюшной стенки («левосторонний аппендицит»), иногда пальпируется инфильтрат. Эпизоды дивертикулита могут сопровождаться диареей, ректальным кровотечением и лихорадкой. Дифференциальная диагностика включает колоректальный рак, ишемический и инфекционный колит, а также ВЗК.
Дивертикулярная болезнь может осложниться перфорацией, околокишечным абсцессом, образованием свища (обычно коло-везикального) и острым кровотечением. Эти осложнения чаще встречаются у пациентов, которые принимают НПВС или ацетилсалициловую кислоту (Аспирин). После одного приступа дивертикулита частота рецидивов составляет около 3% в год. В течение 10—30 лет могут развиться перфорация, непроходимость или кровотечение, каждое из этих осложнений наблюдается в 5% случаев.
в) Лабораторно-инструментальные исследования. Необходимы для исключения колоректального рака. Дивертикулы можно выявить при колоноскопии, КТ, компьютерной колонографии или ирригоскопии(см. рис. ниже, С). При тяжелом дивертикулезе колоноскопия требует специальных навыков и сопряжена с риском перфорации. КТ используют для выявления осложнений: перфорации или абсцесса.
Примеры рентгеноконтрастных исследований. А— рентгеноконтрастное исследование пищевода. Большой глоточный карман (Р), в котором задерживается контраст, создающий уровень воздуха и жидкости. В — пассаж бариевой взвеси. У данного пациента с дивертикулезом тощей кишки имеется несколько дивертикулов (указаны стрелками). С — ирригоскопия. Тяжелая дивертикулярная болезнь. Наблюдается извилистость и сужение сигмовидной кишки с множественными дивертикулами (указаны стрелками)
г) Лечение. Случайно выявленные бессимптомные дивертикулы лечения не требуют. Тяжесть запоров можно уменьшить с помощью диеты с высоким содержанием клетчатки, при необходимости в сочетании со слабительными препаратами, увеличивающими объем кишечного содержимого (оболочки семян подорожника, 1—2 пакетика в день), которые следует принимать с большим количеством жидкости.
Применения стимулирующих слабительных (табл. 73) следует избегать. Иногда эффективны спазмолитики. При приступах дивертикулита используют антибиотики широкого спектра действия. В тяжелых случаях требуются внутривенное введение жидкости и антибиотиков, обезболивание и назогастральная аспирация. Рандомизированные клинические исследования не подтвердили преимущество резекции кишки в сравнении с консервативным лечением.
Неотложная операция необходима в случае тяжелых кровотечений или перфорации. Чрескожное дренирование абсцессов иногда позволяет избежать экстренной операции. Пациентам с рецидивами эпизодов непроходимости следует выполнять плановую резекцию пораженного участка с наложением первичного анастомоза после купирования острого эпизода.
д) Кистозный пневматоз кишечника. При этом редком состоянии стенки толстой и тонкой кишки выстилают множественные, заполненные газом подслизистые кисты. Причина неизвестна, но состояние встречается у пациентов с хроническими заболеваниями сердца и легких, стенозом привратника, системной склеродермией и дерматомиозитом. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно, хотя могут быть боли в животе, диарея, тенезмы, выделение крови и слизи. Кисты выявляют при сигмоскопии, обзорной рентгенографии или ирригоскопии. Эффективны длительная высокопоточная оксигенотерапия, питание элементными смесями и антибиотики.
