Язвенный колит и болезнь Крона — хронические ВЗК, которые характеризуются длительным течением с рецидивами и ремиссиями, обычно продолжающимися в течение многих лет. Заболевания имеют много общего, и иногда их невозможно различить. Одним из важных отличий является то, что язвенный колит поражает только толстую кишку, а болезнь Крона может вовлекать любой отдел желудочно-кишечного тракта от полости рта до анального отверстия. Краткое описание основных характеристик язвенного колита и болезни Крона приведено в табл. 51.

Частота развития ВЗК широко варьирует в разных популяциях. В западном мире резкий рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона наблюдался начиная со второй половины прошлого века, что совпало с появлением возможности охлаждения продуктов в домашних условиях и широким распространением антибиотиков. В развивающихся странах аналогичные тенденции наблюдаются по мере приближения образа жизни к западному.

На Западе заболеваемость язвенным колитом стабильна и составляет 10—20 на 100 000 населения с распространенностью 100—200 на 100 000, а заболеваемость болезнью Крона растет и в настоящее время составляет 5—10 на 100 000 населения с распространенностью 50—100 на 100 000. Оба заболевания чаще всего начинаются в возрасте 10—30 лет, а второй, меньший пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие. В Великобритании ВЗК страдают около 240 000 человек (около 1,4 млн в США), что соответствует распространенности около 1 на 250 человек. Ожидаемая продолжительность жизни у пациентов с ВЗК аналогична таковой в общей популяции.

Хотя некоторым пациентам требуется хирургическое лечение и их госпитализируют в стационар для лечения сопутствующей патологии, большинство ведут нормальную жизнь и работают.

а) Патофизиология. В патогенезе ВЗК присутствуют как экологические, так и генетические компоненты. Исследования геномных ассоциаций показывают, что генетические варианты, предрасполагающие к болезни Крона, могли подвергаться естественному отбору для защиты от инфекционных заболеваний, включая туберкулез (табл. 52). Считается, что ВЗК развивается вследствие того, что у генетически восприимчивых людей развивается аномальная воспалительная реакция на триггеры окружающей среды, такие как кишечные бактерии. Это приводит к воспалению кишечника с вовлечением широкого спектра врожденных и адаптивных иммунных клеточных реакций с высвобождением медиаторов воспаления, включая фактор некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкин-12 (интерлейкин — ИЛ) и ИЛ-23, которые вызывают повреждение тканей (рис. 1). Существует связь между микробиотой и ВЗК.

Например, наблюдаются снижение разнообразия микробиоты, в первую очередь Firmicutes (в частности, Faecalibacterium prausnitzii), и функциональные изменения в бактериях: снижение уровня противовоспалительных метаболитов, таких как бутират и другие короткоцепочечные жирные кислоты. Появляются доказательства того, что в развитии ВЗК важную роль могут играть вирусы и грибы. Оба заболевания характеризуются инфильтрацией кишечной стенки клетками острого и хронического воспаления, но между ними существуют важные различия в локализации поражения и гистологической картине (рис. 2).

1. Язвенный колит. Воспаление неизменно затрагивает прямую кишку (проктит) и постоянно распространяется в проксимальном направлении, в некоторых случаях охватывая всю толстую кишку (панколит). При длительном панколите толстая кишка может укорачиваться, а из остатков нормальной или гипертрофированной слизистой оболочки в зонах атрофии формируются поствоспалительные псевдополипы (рис. 3). Воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой и не затрагивает более глубокие слои стенки кишки (рис. 4). Клетки как острого, так и хронического воспаления проникают в собственную пластинку и крипты (криптит). Типично формирование абсцессов крипт.

Бокаловидные клетки теряют свою слизь, а на поздних стадиях исчезают железы. Дисплазия (скопление в криптах клеток с атипичными ядрами и увеличением скорости митоза) может быть предвестником рака толстой кишки.

2. Болезнь Крона. Чаще всего (в порядке убывания) поражаются терминальный отдел подвздошной кишки и правая сторона толстой кишки, только толстая кишка, только терминальный отдел подвздошной кишки, подвздошная кишка и тощая кишка. Вся стенка кишки отечна и утолщена, имеются глубокие язвы, которые часто выглядят как линейные трещины; слизистая оболочка между ними похожа на булыжную мостовую. Трещины могут пенетрировать стенку кишки, формируя абсцессы или свищи, вовлекающие соседние петли кишки, мочевой пузырь, матку, влагалище и кожу промежности. Мезентериальные лимфатические узлы увеличены, а брыжейка утолщена. Болезнь Крона характеризуется дискретным распространением, то есть очаги воспаления прерываются островками нормальной слизистой оболочки. При гистологическом исследовании стенка кишки утолщена, хронический воспалительный инфильтрат проникает во все слои (рис. 5).

б) Клиническая картина:

1. Язвенный колит. Основными симптомами являются ректальное кровотечение со слизью и кровавая диарея. Клиническая картина зависит от локализации и распространенности поражения (см. рис. 2), а также от наличия внекишечных проявлений. Первая атака, как правило, самая тяжелая, характерно рецидивирующее течение заболевания. Спровоцировать рецидив могут эмоциональный стресс, интеркуррентная инфекция, гастроэнтерит, прием антибиотиков или НПВС. Проктит проявляется ректальным кровотечением со слизью и тенезмами. У некоторых пациентов наблюдается частый жидкий стул небольшого объема, в то время как у других — овечий кал вследствие задержки пассажа перед воспаленными отделами прямой кишки. Системных симптомов не возникает. Левосторонний и тотальный колит проявляется кровавой диареей со слизью, часто болями в животе. В тяжелых случаях возникают анорексия, слабость, потеря массы тела, признаки интоксикации, лихорадка, тахикардия и симптомы воспаления брюшины (табл. 53).

2. Болезнь Крона. Основными симптомами являются боль в животе, диарея и потеря массы тела. Болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (рис. 6, 7) может вызывать подострую или даже острую кишечную непроходимость. Боль часто связана с диареей, которая обычно водянистая и не содержит крови или слизи. Почти все пациенты худеют, потому что избегают приема пищи, который провоцирует боль. Потеря массы тела также может быть вызвана нарушением всасывания, а некоторые пациенты имеют признаки дефицита жиров, белков или витаминов. Проявления колита при болезни Крона такие же, как и при язвенном колите; отличительными признаками являются отсутствие поражения прямой кишки и наличие перианальных поражений. У многих пациентов наблюдаются симптомы поражения как тонкой, так и толстой кишки. У ряда пациентов наблюдаются изолированное поражение перианальной области, рвота вследствие стриктур тощей кишки или сильное изъязвление слизистой оболочки полости рта.

При осмотре часто выявляет признаки потери массы тела, анемию, глоссит и ангулярный стоматит. Болезненность живота наиболее выражена над воспаленной областью. Может пальпироваться объемное образование — инфильтрат или абсцесс. Мягкие перианальные фибромы, трещины или свищи обнаруживают по крайней мере у 50% пациентов.

в) Дифференциальная диагностика. Дифференциальная диагностика обобщена в табл. 54. Важно отличить первый приступ колита от кишечной инфекции. В целом в западных странах диарея длительностью более 10 дней вряд ли будет являться результатом инфекции. В то же время анамнестические сведения о зарубежных поездках, применении антибиотиков (инфекция Clostridium difficle/псевдомембранозный колит) или гомосексуальных контактах увеличивают вероятность инфекции, которую следует исключить проведением соответствующих исследований (см. ниже). Выявить болезнь Крона обычно проще, и диагноз основывается на клинической картине и данных визуализирующих исследований, но в нетипичных случаях необходима биопсия или хирургическая резекция для исключения других заболеваний (табл. 55).

г) Осложнения:

1. Токсическая дилатация ободочной кишки. Может наблюдаться как при неспецифическом язвенном колите, так и при болезни Крона. В самых крайних случаях ободочная кишка расширяется (токсический мегаколон), и бактериальные токсины свободно проникают через пораженную слизистую оболочку в портальный, а затем и в системный кровоток. Это осложнение чаще всего возникает во время первого приступа колита, его выявляют на основании признаков, описанных в табл. 53. Рентгенологическое исследование органов брюшной полости следует выполнять ежедневно, потому что при расширении поперечно-ободочной кишки более 6 см (рис. 8) существует высокий риск перфорации, хотя это может произойти и при отсутствии токсического мегаколона. Токсическая дилатация ободочной кишки является неотложной хирургической ситуацией, и при ее развитии часто требуется колэктомия.

2. Кровотечение. Кровотечение вследствие эрозии магистральной артерии встречается редко, но может возникнуть при обоих заболеваниях.

3. Свищи. Специфичны для болезни Крона. Энтероэнтеральные свищи могут вызывать диарею и мальабсорбцию вследствие синдрома слепой петли. Энтеровезикальные свищи приводят к развитию рецидивирующей мочевой инфекции — пневмурии. При энтеровагинальном свище появляется каловое отделяемое из влагалища. Характерно развитие перианальных и седалищно-прямокишечных абсцессов, трещин и свищей.

4. Рак. Риск дисплазии и рака тем выше, чем дольше сохраняется воспаление и чем больше объем поражения, то есть наибольшему риску подвержены пациенты с длительно протекающим распространенным колитом. У пациентов с язвенным колитом риск возникновения дисплазии и неоплазии снижается на фоне терапии пероральным месалазином. Азатиоприн, по-видимому, снижает риск развития колоректального рака при язвенном колите и болезни Крона. Этот защитный эффект, вероятно, обеспечивает любое медикаментозное лечение, которое приводит к устойчивому заживлению слизистой оболочки толстой кишки. Совокупный риск дисплазии при язвенном колите достигает 20% за 30 лет, при болезни Крона он, вероятно, ниже. По неизвестным причинам риск особенно высок у пациентов с сопутствующим первичным склерозирующим холангитом (ПСХ). Опухоли развиваются в участках дисплазии и могут быть множественными. Именно поэтому пациентов с колитом длительностью более 10 лет включают в программы наблюдения.

Вероятность обнаружения дисплазии увеличивается, если прицельная биопсия берется из подозрительных участков, выявляемых при окрашивании индигокармином или метиленовым синим.

Этот метод (хромоэндоскопия) заменил традиционную колоноскопию со случайными биопсиями, взятыми через каждые 10 см, при скрининге колоректального рака. Процедура позволяет выделять группы пациентов высокого, среднего или низкого риска и определять необходимый интервал между процедурами. Следует также принимать во внимание отягощенную наследственность по раку толстой кишки. В случае обнаружения дисплазии высокой степени злокачественности в связи с высоким риском рака толстой кишки обычно рекомендуется проведение панпроктоколэктомии.

5. Внекишечные проявления. Внекишечные проявления ВЗК встречаются часто и могут доминировать в клинической картине и не всегда связаны с активностью заболевания кишечника (рис. 9).

д) Лабораторные и инструментальные исследования. Исследования необходимы для подтверждения диагноза, определения распространенности и активности заболевания, а также выявления осложнений. В общем анализе крови возможны анемия (вследствие кровотечения или нарушения всасывания железа, фолиевой кислоты или витамина В12) и тромбоцитоз, указывающий на хроническое воспаление. Энтеропатия с потерей белка, системное воспаление и плохое питание приводят к снижению уровня альбумина. Повышение скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка указывают на обострение или формирование абсцесса. Фекальный кальпротектин обладает высокой чувствительностью в отношении воспаления кишечника, и его уровень может быть повышен даже при нормальном С-реактивном белке. Это особенно ценно для дифференциальной диагностики с СРК, а также для отслеживания активности заболевания.

1. Бактериологическое исследование. При манифестации заболевания необходимо выполнить микроскопический анализ кала, включая поиск на яйца и цисты глист, посев и исследование на токсины Clostridium difficile, посев крови и серологические тесты. У пациентов с установленным диагнозом эти исследования следует повторять при обострениях ВЗК для исключения кишечной инфекции. У госпитализированных пациентов чувствительность бактериологического исследования кала можно повысить, отправляя на анализ три раздельно взятых образца кала.

2. Эндоскопическое исследование. У пациентов с диареей, высоким уровнем воспалительных маркеров или тревожными признаками (потеря массы тела, ректальное кровотечение и анемия) следует выполнить илеоколоноскопию. Иногда, особенно при тяжелой клинической картине, когда илеоколоноскопия может подвергать пациента неприемлемому риску, для постановки диагноза проводится сигмоскопия гибким эндоскопом, но позднее следует провести илеоколоноскопию для оценки распространенности заболевания. При язвенном колите сосудистый рисунок отсутствует, слизистая оболочка с язвами или без язв, зернистая, рыхлая, контактно кровоточит (рис. 10). При болезни Крона воспаление обычно мозаичное, с отдельными глубокими язвами, стриктурами, характерны перианальные поражения (трещины, свищи и мягкие фибромы), при этом прямая кишка часто бывает интактна.

При установленном диагнозе колоноскопия может выявить активное воспаление с псевдополипами или рак. Для подтверждения диагноза и определения распространенности заболевания, а также для выявления дисплазии у пациентов с длительно текущим колитом следует взять биопсию из каждого анатомического сегмента (терминальная часть подвздошной кишки, правый отдел ободочной кишки, поперечная часть ободочной кишки, левый отдел ободочной кишки и прямая кишка), основываясь на данных хромоэндоскопии.

Для выявления воспаления тонкой кишки при болезни Крона целесообразно проведение беспроводной капсульной эндоскопии, но ее следует избегать при наличии стриктур. Для гистологического подтверждения диагноза болезни Крона тонкой кишки может потребоваться энтероскопия. У всех детей и большинства взрослых с болезнью Крона необходимо выполнить эзофагогастродуоденоскопию с биопсией для определения стадии заболевания. Поражение верхних отделов желудочно-кишечного тракта при болезни Крона довольно распространено, и его выявление помогает поставить окончательный диагноз в тех случаях, когда изменения в толстой кишке неспецифичны.

3. Лучевая диагностика. Ирригоскопия у пациентов с колитом уступает по чувствительности колоноскопии; если полноценное проведение последней невозможно, то предпочтительна КТ-колонография. Для определения стадии болезни Крона необходима визуализация тонкой кишки. При стандартном рентгенологическом исследовании с использованием бариевой взвеси пораженные участки выглядят суженными и изъязвленными, часто с множественными стриктурами (см. рис. 7). В настоящее время это исследование в значительной степени вытеснила магнитно-резонансная энтерография, которая не сопряжена с облучением и позволяет выявлять внекишечные проявления и поражения органов таза и промежности. Введение контраста внутрь (чтобы заполнить тонкую кишку) и внутривенно обеспечивает трансмуральную визуализацию и позволяет различать преимущественно воспалительные и фиброзные стриктуры.

Первые должны отвечать на противовоспалительную терапию, а вторые обычно требуют хирургического вмешательства — резекции, стриктуропластики или эндоскопической баллонной дилатации.

У пациентов с тяжелым течением ВЗК обзорная рентгенография органов брюшной полости может выявить дилатацию толстой кишки (см. рис. 8), отек слизистой оболочки (симптом отпечатка большого пальца) или признаки перфорации. У пациентов с проктитом могут выявляться признаки скопления каловых масс в проксимальных отделах толстой кишки. При поражении тонкой кишки при болезни Крона могут выявляться признаки кишечной непроходимости или смещения петель кишечника объемным образованием. УЗИ — мощный инструмент для выявления воспаления и стриктур тонкой кишки, но данный метод зависит от оператора. Проведение КТ целесообразно для выявления перфорации и абсцессов в случае острого ухудшения состояния пациента.

е) Лечение. Препараты, используемые для лечения ВЗК, перечислены в табл. 56 (в РФ подходы к лечению ВЗК, особенно касающиеся деталей фармакотерапии, имеют некоторые отличия от приведенных ниже, и они отражены в национальных рекомендациях, разработанных Российской гастроэнтерологической ассоциацией). Оптимальное лечение, наряду с медикаментозной терапией, подразумевает междисциплинарный коллективный подход с участием терапевтов, хирургов, рентгенологов, медицинских сестер и диетологов. Медицинские сестры, консультанты и группы поддержки пациентов играют ключевую роль в обучении, поддержке пациентов и преодолении трудностей, поскольку и язвенный колит, и болезнь Крона — хронические заболевания, которые имеют важные психосоциальные последствия. Основные задачи при ведении пациентов с ВЗК:
• лечение обострений (индукция ремиссии);
• предотвращение рецидивов (поддержание ремиссии);
• профилактика осложнений;
• выявление дисплазии и предотвращение развития рака;
• отбор пациентов для хирургического лечения.

1. Язвенный колит:

- Острый проктит. В большинстве случаев эффективно местное применение мезалазина (1 г в свечах), но иногда требуется дополнительный пероральный прием 5-аминосалициловой кислоты. Топические глюкокортикоиды менее эффективны, их следует применять при непереносимости месалазина. При развитии резистентности может потребоваться назначение системных глюкокортикоидов и иммунодепрессантов. Для лечения проксимальных запоров применяют препараты, размягчающие каловые массы.

- Левосторонний или тотальный язвенный колит. При легкой и умеренной активности заболевания обычно эффективны препараты 5-аминосалици-ловой кислоты , назначаемые как внутрь, так и местно (подход «двустороннее лечение»). Препараты 5-аминосалициловой кислоты для местного применения (1 г пены или жидкая клизма), как правило, отменяют через 1 мес. Внутрь 5-аминосалициловую кислоту принимают длительно для предотвращения рецидивов и минимизации риска развития дисплазии. При неэффективности такого лечения в течение 2—4 нед назначают преднизолон (40 мг/сут внутрь с постепенным снижением до 5 мг в неделю с общей продолжительностью курса 8 нед). Глюкокортикоиды никогда не должны использоваться в качестве поддерживающей терапии.

При первых признаках резистентности к глюкокортикоидам (недостаточная эффективность) или у пациентов, которым требуется повторное применение глюкокортикоидов для предотвращения рецидива, следует назначать иммуносупрессивную терапию тиопурином. Одновременно с глюкокортикоидами применяют препараты кальция и витамина D для защиты костей.

Тяжелая атака язвенного колита. Пациенты, которые не отвечают на максимальные дозы пероральных препаратов, и пациенты с тяжелым колитом по критериям Трулава Уиттса (см. табл. 53) должны быть госпитализированы. Совместное наблюдение таких пациентов осуществляют терапевт и хирург:

• клинически: наличие болей в животе, температура тела, частота пульса, наличие крови в стуле и частота стула;

• с помощью лабораторных исследований: уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, уровень альбумина, электролитов, скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок, бактериологическое исследование кала;

• рентгенологически: выявление дилатации толстой кишки при обзорной рентгенографии органов брюшной полости.

Всем пациентам для коррекции дегидратации следует вводить жидкость внутривенно, при истощении необходимо обеспечить энтеральную нутритивную поддержку (табл. 57). Глюкокортикоиды (метилпреднизолон по 60 мг/сут или гидрокортизон по 400 мг/сут) вводят путем внутривенной инфузии или болюсно. Местные и пероральные препараты 5-аминосалициловой кислоты не играют никакой роли в лечении тяжелого обострения. Ответ на лечение оценивают в течение первых 3 дней.

В случае отсутствия быстрого ответа на терапию глюкокортикоидами следует рассмотреть резервную терапию циклоспорином (внутрь или внутривенно) либо инфликсимабом (5 мг/кг), которые могут помочь избежать экстренной колэктомии примерно в 60% случаев. Пациентам, у которых на фоне интенсивной терапии развивается дилатация толстой кишки (>6 см), отмечается отрицательная клиническая и лабораторная динамика, а также в случае отсутствия эффекта от лечения в течение 7—10 дней обычно требуется экстренная колэктомия. При условии достаточного опыта хирурга субтотальная колэктомия может быть выполнена лапароскопическим способом. Хирургические и терапевтические бригады должны работать в тесном контакте; пациент должен иметь возможность до выполнения колэктомии обсудить перспективы, поговорив с медицинской сестрой, осуществляющей уход за колостомой.

- Поддержание ремиссии. Пожизненная поддерживающая терапия рекомендуется всем пациентам с левосторонним или тотальным колитом, но она не обязательна для пациентов с проктитом (хотя у 20% из них в течение жизни заболевание распространяется проксимально). Терапией первой линии являются препараты 5-аминосалициловой кислоты внутрь 1 раз в сутки. Прием сульфасалазина чаще сопровождается побочными эффектами, но не менее эффективен и может рассматриваться у пациентов с сопутствующей артропатией. Пациенты с частыми рецидивами на фоне приема препаратов аминосалициловой кислоты должны получать тиопурины (азатиоприн или 6-меркаптопурин). У пациентов с умеренным или тяжелым язвенным колитом, которые не переносят или не отвечают на иммуносупрессивную терапию тиопуриномв качестве поддерживающей может рассматриваться биологическая терапия антителами к ФНО (инфликсимаб или адалимумаб) или α4β7-интегрину (ведолизумаб).

2. Болезнь Крона:

- Принципы лечения. При неадекватном лечении болезнь Крона может прогрессировать и приводить к образованию стриктур и свищей. Именно поэтому важно согласовать с пациентом долгосрочные цели лечения: индукцию ремиссии, ее поддержание и обеспечение нормального качества жизни без применения глюкокортикоидов. Лечение должно быть сосредоточено на заживлении слизистой оболочки и тщательном наблюдении пациента для выявления рецидивов и осложнений (табл. 58).

- Индукция ремиссии. Основой лечения обострений болезни Крона остаются глюкокортикоиды. Препаратом первой линии у пациентов с поражением подвздошной кишки является будесонид, так как он на 90% подвергается метаболизму при первом прохождении через печень и имеет очень небольшую системную токсичность. Типичная схема применения: 9 мг 1 раз в сутки в течение 6 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 нед до полной отмены. Если в течение 2 нед ответ на будесонид отсутствует, пациент должен быть переведен на преднизолон, который обладает большей активностью. Обычно его назначают в дозе 40 мг/сут, снижая дозу на 5 мг в неделю в течение 8 нед до полной отмены. Применение преднизолона внутрь в описанном выше режиме является методом выбора для индукции ремиссии при болезни Крона толстой кишки. На фоне терапии глюкокортикоидами следует назначать препараты кальция и витамина D, чтобы попытаться компенсировать снижение их всасывания.

Альтернативой глюкокортикоидам при индукции ремиссии является энтеральное питание элементными (имеющими в составе аминокислоты) или полимерными (жидкий белок) питательными смесями. Оба типа питания одинаково эффективны, но полимерные смеси вкуснее. Продемонстрирована сопоставимая с глюкокортикоидами эффективность этого метода у детей, а также у взрослых с обширным поражением подвздошной кишки. Помимо разгрузки кишечника и обеспечения превосходной нутритивной поддержки, он также оказывает прямое противовоспалительное действие. При манифестации заболевания его можно рассматривать как эффективную переходную терапию перед исследованиями для определения стадии болезни. Питание можно осуществлять per os или через назогастральный зонд. При подробном объяснении, поощрении и мотивации большинство пациентов хорошо переносят такое питание.

При тяжелом течении болезни Крона толстой кишки требуется госпитализация для внутривенного введения глюкокортикоидов. При тяжелом поражении подвздошной кишки или распространенном поражении при условии отсутствия таких острых осложнений, как перфорация и абсцесс, целесообразно применение антител к ФНО. Инфликсимаб и адалимумаб зарегистрированы в Великобритании. Рандомизированные клинические исследования показали, что комбинированная терапия антителами к ФНО и тиопурином является наиболее эффективной стратегией для индукции и поддержания ремиссии у пациентов с неосложненной (за исключением перианальных проявлений) формой болезни Крона. Эта стратегия более эффективна, чем монотерапия антителами к ФИО, которая, в свою очередь, более эффективна, чем монотерапия тиопурином. После индукции ремиссии значительная часть пациентов (20—30%) не нуждается в поддерживающей терапии. Пациенты с персистирующим течением заболевания требуют дальнейшего лечения (см. ниже).

- Поддерживающая терапия. Основу поддерживающей терапии составляют иммуносупрессивные препараты — тиопурины (азатиоприн и меркаптопурин), также эффективен метотрексат, который может назначаться 1 раз в неделю внутрь или подкожно. Мужчины и женщины с сохраненным детородным потенциалом должны использовать надежный метод контрацепции на фоне терапии метотрексатом. При планировании беременности им следует рекомендовать трехмесячный период без метотрексата до зачатия, поскольку этот препарат является тератогенным. Наиболее эффективной стратегией является комбинированная терапия иммуносупрессантом и антителами к ФНО, но она затратна и сопряжена с повышенным риском серьезных побочных эффектов. В Великобритании существуют конкретные показания к использованию антител к ФНО (табл. 59). Возможным вариантом у пациентов, которые не ответили на терапию антителами к ФНО, является ведолизумаб — гуманизированное моноклональное антитело к α4β7-интегрину.

Интегрин α4β7 экспрессируется специфической подгруппой CD4+-лейкоцитов, и его блокада препятствует взаимодействию с эндотелиальными клетками кишечника, экспрессирующими MAdCAM-1, что приводит к уменьшению притока иммунных клеток в воспаленную слизистую оболочку.

При применении других препаратов, мишенью для которых является интегрин (например, натализумаба), были зарегистрированы серьезные системные побочные эффекты, включая прогрессирующую мультифокальную лейкоэнцефалопатию, которые не наблюдались при применении ведолизумаба в связи с его избирательным действием в кишечнике. Появляющиеся новые методы медикаментозного лечения болезни Крона, вероятно, будут доступны для клинического использования в ближайшем будущем. К ним относят устекинумаб (антитела к р40, ингибирующие как ИЛ-12, так и ИЛ-23) (устекинумаб в РФ зарегистрирован для лечения пациентов с болезнью Крона в августе 2019 г.) и тофацитиниб (ингибитор янус-киназы, который блокирует передачу сигнала провоспалительными цитокинами).

Курильщикам с болезнью Крона следует настоятельно рекомендовать отказаться от курения, поскольку, если этого сделать не удается, заболевание протекает тяжелее, чаще возникают рецидивы и потребность в хирургических вмешательствах. Путь к поддержанию устойчивой ремиссии и предотвращению прогрессирования повреждения кишечника при болезни Крона — это тщательный контроль за активностью заболевания (см. табл. 58).

- Свищи и перианальные поражения. Формирование свищей связано с активностью болезни Крона и часто ассоциировано с сепсисом. Первым шагом является определение их локализации с помощью методов визуализации (обычно МРТ таза). Для уточнения анатомии и дренирования абсцессов требуется хирургическое вмешательство под наркозом. Введение шовного материала через свищевые ходы обеспечивает адекватный дренаж, что может предотвратить сепсис в будущем. Глюкокортикоиды не эффективны. Антибиотики (метронидазол и/или ципрофлоксацин) способствуют заживлению и применяются в качестве дополнительной терапии. В хронических случаях могут быть использованы тиопурины, но обычно это не приводит к заживлению свищей. Заживление свищей и перианальных поражений достигается при применении инфликсимаба и адалимумаба, которые показаны многим пациентам в случае неэффективности описанных выше мер. Другими вариантами лечения рефрактерных перианальных поражений являются проктэктомия или колостомия.

ж) Хирургическое лечение:

1. Язвенный колит. До 60% пациентов с тотальным язвенным колитом в конечном итоге нуждаются в операции. Показания перечислены в табл. 60. Наиболее важные из них — снижение качества жизни вследствие влияния болезни на род занятий, социальную и семейную жизнь. Операция заключается в удалении всей толстой и прямой кишки и приводит к излечению пациента. У 1/3 пациентов с тотальным колитом операцию выполняют в первые 5 лет после постановки диагноза. Перед операцией пациентов должны консультировать врачи и медицинские сестры, осуществляющие уход за стомой, а также им необходимо пообщаться с пациентами, которые уже перенесли аналогичную операцию. Операция выбора — колопроктэктомия с илеостомией или формированием илеоанального резервуара. Более подробная информация представлена в руководствах по хирургии.

2. Болезнь Крона. Показания к операции аналогичны таковым при язвенном колите. Операция часто проводится в связи с наличием свищей, абсцессов и перианальных поражений, а также для устранения тонко- или толстокишечной непроходимости. В отличие от язвенного колита, операция не приводит к излечению, и, как правило, возникают рецидивы. Единственным методом снижения риска послеоперационного рецидива является отказ от курения. Антибиотики эффективны только в краткосрочной перспективе. Тиопурины в послеоперационном периоде используются в случае высокого риска рецидива — более одного резецированного участка, операции по поводу свища или абсцесса. В остальных случаях через 6 мес после операции для осмотра и биопсии анастомоза и прилежащего отдела подвздошной кишки проводят колоноскопию и при выявлении эндоскопических признаков рецидива назначают тиопурины.

Операция должна быть как можно более консервативной, чтобы минимизировать потерю жизнеспособного кишечника и избежать развития синдрома короткой кишки. При обструкции или образовании свища тонкой кишки может потребоваться резекция пораженного участка. У пациентов с локальным поражением толстой кишки можно выполнить сегментарную резекцию и/или множественные стриктуропластики, при которых стриктуру не резецируют, а рассекают по ее продольной оси и сшивают поперечно. Пациентам с обширным колитом требуется полная колэктомия, но следует избегать формирования илеоанального резервуара в связи с высоким риском рецидива внутри резервуара и последующего формирования свищей, образования абсцесса и повреждения резервуара.

Ретроспективные исследования показывают, что около 80% пациентов с болезнью Крона подвергаются хирургическому вмешательству, а 70% из них — повторно в течение жизни. В половине случаев в течение 10 лет после резекции развивается рецидив заболевания. Появляющиеся данные показывают, что агрессивная медикаментозная терапия в сочетании с интенсивным контролем, по-видимому, значительно снижает потребность в хирургическом лечении.

з) Воспалительные заболевания кишечника в особых ситуациях:

1. Детский возраст. Появление ВЗК в детском или подростковом возрасте может привести к задержке роста и полового созревания, а также к нарушению метаболизма костной ткани. Потеря школьных и социальных контактов, а также частые госпитализации могут иметь тяжелые психосоциальные последствия. Лечение аналогично описанному для взрослых, включая применение глюкокортикоидов, иммунодепрессантов, биологических препаратов и хирургического вмешательства. Решающее значение имеет контроль роста, массы тела и полового созревания. Детей с ВЗК должны вести детские гастроэнтерологи и во взрослом возрасте передавать их для дальнейшего лечения в специализированные клиники (табл. 61).

2. Беременность. Активное ВЗК негативно влияет на способность женщины забеременеть. Предварительное консультирование должно быть направлено на оптимизацию контроля за заболеванием. Во время беременности действует правило третей: примерно у 1/3 женщин наблюдается улучшение, у 1/3 женщин наблюдается ухудшение и у 1/3 заболевание остается стабильным. В послеродовом периоде это соотношение самопроизвольно изменяется. Медикаментозную терапию, включая аминосалицилаты, глюкокортикоиды и азатиоприн, можно безопасно продолжать в течение всей беременности, но следует избегать применения метотрексата при планировании и во время беременности (табл. 62). Антитела к ФНО проникают через плаценту (но не в грудное молоко), и в III триместре беременности их отменяют.

3. Нарушение метаболизма костной ткани. Пациенты с ВЗК склонны к развитию остеопороза в связи с последствиями хронического воспаления, применением глюкокортикоидов, снижением массы тела, недоеданием и мальабсорбцией. Остеомаляция также может возникать при болезни Крона, которая осложняется мальабсорбцией, но встречается реже, чем остеопороз. Риск остеопороза увеличивается с возрастом, а также с дозой и продолжительностью терапии глюкокортикоидами.

4. Рефрактерная болезнь Крона. Болезнь Крона может прогрессировать, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и обширные хирургические вмешательства. Перспективные препараты обсуждены выше.

5. Микроскопический колит. Микроскопический колит включает два связанных состояния — лимфоцитарный и коллагеновый колит, причина его неизвестна. Заболевание манифестирует водянистой диареей. При колоноскопии изменения отсутствуют, но гистологическое исследование позволяет выявить ряд отклонений от нормы. Именно поэтому, если колоноскопия выполняется по поводу диареи, биопсию правого и левого отдела ободочной кишки и терминальной части под-вздошной кишки рекомендуется проводить у всех пациентов. Коллагеновый колит характеризуется утолщением субэпителиального слоя коллагена, часто с хроническим воспалительным инфильтратом. Заболевание чаще встречается у женщин и может быть ассоциировано с ревматоидным артритом, сахарным диабетом, целиакией и применением некоторых лекарственных средств, таких как НПВС и ИПП. Обычно эффективна терапия будесонидом или 5-аминосалициловой кислотой, но иногда после прекращения лечения возникает рецидив.

- Также рекомендуем "Синдром раздраженной кишки (СРК) - кратко с точки зрения внутренних болезней"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.9.2023