Врожденная гиперплазия надпочечников - кратко с точки зрения внутренних болезней
а) Патофизиология и клиническая картина. Врожденные дефекты ферментов пути биосинтеза кортизола (см. рис. ниже) приводят к недостаточности гормонов, образующихся ниже уровня блока с нарушением отрицательной обратной связи и повышением секреции АКТГ. Затем вследствие стимуляции АКТГ на фоне ферментного блока происходит избыточное накопление предшественников стероидов.
Основные пути синтеза стероидных гормонов. ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат; ГОД — гидроксистероиддегидрогеназа
Это приводит к развитию гиперплазии надпочечников и симптомокомплекса, который зависит от выраженности и места дефекта в биосинтезе. Данные ферментативные нарушения наследуются по аутосомно-рецессивному типу.
Самым частым дефектом фермента является дефицит 21-гидроксилазы. Это приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона и накоплению 17-ОН-прогестерона, который затем перенаправляется на образование надпочечниковых андрогенов.
Примерно в 1/3 случаев этот дефект сильно выражен и проявляется в младенческом возрасте в виде симптомов дефицита глюкокортикоидов и минералокортикоидов (см. табл. 42), избытка андрогенов и вирилизации наружных половых органов у девочек. У остальных пациентов секреция минералокортикоидов адекватная, но могут возникать проявления пониженного уровня кортизола и/или АКТГ и избытка андрогенов, в том числе ложное ППС, которое отличается от истинного низким уровнем гонадотропинов.
Иногда самые незначительные ферментные дефекты не проявляются вплоть до взрослого возраста, когда у женщин может появляться аменорея и/или гирсутизм. Это называется неклассической, или поздней, формой врожденной гиперплазии надпочечников.
Дефекты остальных ферментов, показанных на рис. выше, встречаются редко. Дефицит 17- и 11β-гидроксилазы может вызывать артериальную гипертензию из-за избыточного образования 11-дезоксикортикостерона, который обладает минералокортикоидной активностью.
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Уровень циркулирующего 17-ОН-прогестерона при дефиците 21-гидроксилазы повышается, но при поздней форме это может быть выявлено только после введения препарата АКТГ.
Для профилактики сольтеряющих кризов у новорожденных 17-ОН-прогестерон можно определять планово, осуществляя забор крови из пятки у всех детей в первую неделю жизни. В остальном обследование проводится так же, как описано в отдельной статье, посвященной надпочечниковой недостаточности - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше.
У родных братьев и сестер детей с врожденной гиперплазией надпочечников возможна пренатальная генетическая диагностика с помощью амниоцентеза или биопсии ворсин хориона. Это позволяет предотвратить вирилизацию девочек с данным заболеванием благодаря назначению матери дексаметазона для подавления уровня АКТГ.
в) Лечение. Цель лечения состоит в том, чтобы возместить недостаток глюкокортикостероидов и подавить вызванное АКТГ образование надпочечниковых андрогенов. Необходим точный баланс между достаточным подавлением избытка надпочечниковых андрогенов и передозировкой заместительной терапией глюкокортикостероидами, которая приводит к клиническим проявлениям синдрома Кушинга. У детей важным показателем является скорость роста, поскольку недостаточная или избыточная заместительная терапия глюкокортикостероидами замедляет рост.
У взрослых общепринятой схемы заместительной терапии синтетическими гормонами надпочечников не существует, поэтому при лечении руководствуются клиническими характеристиками (менструальный цикл, гирсутизм, увеличение массы тела, артериальное давление) и биохимическим профилем (уровни ренина, 17-ОН-прогестерона и тестостерона в плазме).
Женщинам с поздней формой дефицита 21-гидроксилазы заместительная терапия глюкокортикостероидами может не потребоваться. Если основным симптомом является гирсутизм, антиандрогенная терапия может быть столь же эффективной (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше).
Видео физиология гормонов надпочечника - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
