Пролактинома - кратко с точки зрения внутренних болезней
Большинство пролактином у женщин в пременопаузе являются микроаденомами, потому что симптомы избытка пролактина обычно приводят к ранней диагностике заболевания. Пролактинсе-кретирующие клетки аденогипофиза имеют общий клеточный росток с ГР-секретирующими клетками, поэтому в некоторых случаях пролактиномы могут секретировать избыточный ГР и вызывать акромегалию.
При пролактиномах наблюдается взаимосвязь между концентрацией пролактина и размером опухоли: чем выше уровень пролактина, тем больше опухоль. Некоторые макропролактиномы могут приводить к увеличению концентрации пролактина выше 100 000 мМЕ/л (4700 нг/мл). Обследование при пролактиномах такое же, как и при других опухолях гипофиза.
а) Лечение. Как показано в табл. 57, при лечении пролактином можно использовать различные методы.
1. Медикаментозное лечение. Для большинства пациентов терапией первой линии являются агонисты дофамина (см. табл. 59). Обычно они вызывают снижение концентрации пролактина в сыворотке крови и значительное уменьшение размеров опухоли после нескольких месяцев терапии (рис. ниже), но дефекты полей зрения (при их наличии) могут уменьшиться в течение нескольких дней после первого приема агониста дофамина.
Уменьшение размеров макропролактиномы после лечения агонистом дофамина. А — на магнитно-резонансной томографии видна макроаденома гипофиза (Т), сдавливающая хиазму зрительных нервов (С). В — магнитно-резонансная томография той же опухоли после лечения агонистом дофамина. Макроаденома (пролактинома) существенно уменьшилась в размерах и больше не сдавливает хиазму зрительных нервов
У некоторых пациентов с микроаденомой после нескольких лет лечения терапию агонистами дофамина можно прекратить без риска развития рецидивов гиперпролактинемии. Кроме того, после наступления менопаузы подавление пролактина при микроаденомах требуется только в том случае, если галакторея вызывает дискомфорт у пациента, так как гипогонадизм в этот период является физиологическим, а рост опухоли маловероятен.
У пациентов с макроаденомами препараты могут быть отменены только после радикальной операции или лучевой терапии и под пристальным наблюдением врача.
Агонисты дофамина, являющиеся производными алкалоидов спорыньи (бромокриптин и каберголин), могут связываться с рецепторами 5-НТ2В в сердце и в других органах и вызывать фиброз, приводя, например, к трикуспидальной регургитации, при использовании в высоких дозах у пациентов с болезнью Паркинсона.
При относительно низких дозах, используемых для лечения пролактином, систематический скрининг на предмет поиска фиброза сердца не нужен, но, если терапия агонистом дофамина проводится длительно, может быть показано периодическое проведение эхокардиографии и использование агонистов дофамина, отличных от производных алкалоидов спорыньи (хинаголид).
2. Хирургическое лечение и лучевая терапия. Хирургическая декомпрессия обычно необходима только в том случае, когда макропролактинома недостаточно уменьшается на фоне терапии агонистом дофамина, поскольку, по-видимому, опухоль имеет значительный кистозный компонент. Операция также может быть выполнена у пациентов, которые не переносят агонисты дофамина.
Микроаденомы могут быть селективно удалены с помощью транссфеноидальной хирургической операции с частотой излечения около 80%, но возможен рецидив; частота излечения после операции при макроаденомах значительно ниже.
Для некоторых макроаденом может потребоваться внешнее облучение, чтобы предотвратить повторный рост при отмене агонистов дофамина.
3. Беременность. Гиперпролактинемия часто сопровождается бесплодием, поэтому после терапии агонистами дофамина может наступить беременность. Пациентам с микроаденомой следует рекомендовать прекратить терапию агонистами дофамина, как только беременность будет подтверждена. Напротив, макропролактиномы могут быстро увеличиваться в размерах при стимуляции эстрогенами, и такие пациенты должны продолжать терапию агонистами дофамина, и во время беременности у них необходимо определять уровень пролактина и проводить оценку полей зрения.
Всем пациентам следует рекомендовать незамедлительно сообщать врачу о головной боли или нарушениях зрения.
