Гипопитуитаризм - кратко с точки зрения внутренних болезней
Термин «гипопитуитаризм» означает комбинированный дефицит любого из гормонов аденогипофиза. Клиническая картина разнообразна и зависит от основного заболевания и развивающегося в его результате дефицита гормонов. Самой частой причиной является макроаденома гипофиза, но есть и другие причины, перечисленные в табл. 54.
а) Клиническая картина. Клиническая картина крайне разнообразна. Например, после облучения области гипофиза наблюдается характерная последовательность утраты секреции гормонов гипофиза. Как правило, прежде всего прекращается секреция ГР. У взрослых это вызывает сонливость, мышечную слабость и ожирение, но эти признаки по отдельности не столь очевидны.
Затем нарушается секреция гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) с потерей либидо у мужчин и развитием олигоменореи или аменореи у женщин. Позднее у мужчин появляется гинекомастия и замедляется рост волос на лице. У пациентов обоего пола в конечном итоге подмышечные и лобковые волосы становятся редкими или даже полностью выпадают, а кожа становится тонкой и морщинистой. Также возможно развитие хронической анемии. Следующей обычно выпадает секреция АКТГ, что приводит к появлению симптомов недостаточности кортизола (включая ортостатическую гипотензию и гипонатриемию разведения).
В отличие от первичной недостаточности надпочечников (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше), ангиотензин П-зависимая функция клубочковой зоны не утрачивается, и, следовательно, секреция альдостерона поддерживает нормальный уровень калия в плазме крови. В отличие от болезни Аддисона, для которой характерна гиперпигментация вследствие высокого уровня циркулирующего АКТГ, действующего на меланоциты кожи, у пациентов с гипопитуитаризмом обычно отмечается выраженная бледность. В итоге происходит прекращение секреции ТТГ с последующим развитием вторичного гипотиреоза. Это приводит к усилению апатии и непереносимости холода.
В отличие от первичного гипотиреоза, микседема встречается редко, вероятно, вследствие сохранения щитовидной железой некоторой автономной функции. Все вышеперечисленные симптомы обычно развиваются постепенно. Однако иногда у пациентов возникает острый гипокортицизм вследствие дефицита глюкокортикоидов. Это может быть вызвано легкой инфекцией, травмой или апоплексией гипофиза (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). Возможны и другие проявления заболеваний гипофиза (см. рис. ниже).
Частые симптомы, которые необходимо интерпретировать у пациента с подозрением на заболевание гипофиза. АКТГ — адренокортикотропный гормон; ТТГ — тиреотропный гормон
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Стратегия обследования при заболеваниях гипофиза описана в табл. 53. У пациентов с острым дебютом заболевания приоритетом являются диагностика и лечение дефицита кортизола (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). Другие исследования можно провести позднее. Специальные динамические тесты для диагностики дефицита гормонов описаны в табл. 43 и 55. Более специализированные биохимические тесты, например инсулинотолерантные тесты (табл. 56), тесты для определения ГнРГ и тиреотропин-рилизинг-гормона, требуются редко.
Всем пациентам с биохимическими признаками дефицита гормонов гипофиза необходимо выполнить МРТ или КТ для выявления опухолей гипофиза или гипоталамуса. Если опухоль не обнаружена, то показано дальнейшее обследование для исключения инфекционных или инфильтративных причин развития данного состояния.
в) Лечение. Лечение пациентов с острым гипокортицизмом проводится так же, как описано для недостаточности коры надпочечников в отдельной статье на сайте, за исключением того, что гипонатриемия не требует коррекции. Длительная заместительная гормональная терапия описана ниже. При установлении причины гипопитуитаризма может потребоваться соответствующее лечение (например, лечение макроаденомы гипофиза — см. отдельную статью на сайте (просим вас пользоваться формой поиска выше)).
1. Заместительная терапия при дефиците кортизола. При дефиците АКТГ следует назначать гидрокортизон. Дозы препарата приведены в отдельной статье на сайте, посвященном заболеваниям надпочечников - просим вас пользоваться формой поиска выше. Заместительная терапия минералокортикоидами не требуется.
2. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Левотироксин натрия в дозе 50—150 мкг 1 раз в сутки следует назначать, как описано отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше.
В отличие от первичного гипотиреоза, определение уровня ТТГ для коррекции дозы заместительной гормонтерапии неинформативно, поскольку у пациентов с гипопитуитаризмом часто секретируются гликопротеины, которые выявляет анализ на ТТГ, но они не являются биологически активными. Цель терапии состоит в том, чтобы поддерживать уровень Т4 ближе к верхней границе нормы. Назначать заместительную терапию гормонами щитовидной железы при недостаточности надпочечников без предварительной терапии глюкокортикоидами опасно, так как это может спровоцировать острую надпочечниковую недостаточность.
3. Заместительная терапия половыми гормонами. При дефиците гонадотропинов у женщин в возрасте до 50 лет и у мужчин в любом возрасте показана заместительная терапия половыми гормонами для восстановления нормальной половой функции и профилактики развития остеопороза.
4. Заместительная терапия гормоном роста. ГР назначают в виде ежедневных подкожных инъекций (пациенты выполняют их самостоятельно) детям и подросткам с дефицитом ГР, и до недавнего времени терапию прекращали после закрытия эпифизарных зон роста. Однако, несмотря на то что у взрослых с гипопитуитаризмом, получающих заместительную терапию гидрокортизоном, левотироксина натрия и половыми стероидами, состояние обычно значительно улучшается на фоне этого лечения, у ряда пациентов сохраняются повышенная утомляемость и некоторые симптомы.
Другие пациенты на фоне лечения ГР чувствуют себя лучше, и у них наблюдается объективное улучшение соотношения жировой и мышечной массы и других метаболических параметров. Лечение ГР также может увеличить максимальную минеральную плотность кости. При назначении избыточной дозы ГР основными побочными эффектами являются задержка натрия, проявляющаяся периферическими отеками, и синдром запястного канала.
По этой причине заместительную терапию ГР следует начинать с низкой дозы, титруя ее с помощью определения уровня ПФР-1 в сыворотке крови.
