Спонтанная гипогликемия - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гипогликемия чаще всего возникает как побочный эффект лечения инсулином или препаратами сульфонилмочевины у пациентов с сахарным диабетом. У лиц без сахарного диабета симптоматическая гипогликемия встречается редко, но достаточно часто можно обнаружить, что концентрация глюкозы в венозной крови составляет ниже 3,0 ммоль/л (54 мг/дл) при отсутствии симптомов.
По этой причине, а также, поскольку симптомы гипогликемии неспецифичны, гипогликемическое расстройство следует диагностировать только в том случае, если присутствуют все три компонента триады Уиппла (рис. ниже). Определенной концентрации глюкозы в крови, при которой можно говорить о спонтанной гипогликемии, нет, хотя чем ниже уровень глюкозы в крови, тем более вероятно, что это имеет патологическое значение. Дополнительные исследования понадобятся при выявлении уровня глюкозы ниже 3 ммоль/л, у большинства пациентов с истинной гипогликемией уровень глюкозы составляет менее 2,2 ммоль/л (40 мг/дл).
Дифференциальная диагностика спонтанной гипогликемии. Измерение концентрации инсулина и С-пептида во время эпизода гипогликемии целесообразно для определения основной причины данного состояния
а) Клиническая картина. Клинические проявления гипогликемии описаны в отдельной статье, посвященной инсулин-индуцированной гипогликемии - просим вас пользоваться формой поиска по сайту выше. У лиц с хронической спонтанной гипогликемией вегетативные реакции часто ослаблены и отмечается нечувствительность к гипогликемии, может отмечаться широкий спектр симптомов нейрогликопении, включая странное поведение и судороги. Симптомы обычно эпизодические и уменьшаются после употребления углеводов.
Симптомы, возникающие на фоне голодания (например, перед завтраком) или после физической нагрузки, гораздо чаще отражают патологическую гипогликемию, чем симптомы, возникающие после приема пищи (постпрандиальные, или реактивные, симптомы). Возможность гипогликемии следует учитывать у всех пациентов, находящихся в состоянии комы, даже при наличии очевидных причин, включая инсульт с гемиплегией или алкогольную интоксикацию.
б) Лабораторно-инструментальные исследования:
1. Есть ли у пациента гипогликемический синдром? Пациентам с острым делирием, комой и судорогами нужно провести экспресс-анализ капиллярной крови с помощью глюкометра. Хотя этого достаточно для исключения гипогликемии, глюкометры обладают слабой точностью в гипогликемическом диапазоне, и диагноз всегда должен быть подтвержден определением уровня глюкозы в лаборатории. Одновременно следует производить забор крови для последующего определения концентраций алкоголя, инсулина, С-пептида, кортизола и сульфонилмочевины при подтверждении гипогликемии. Забор образцов во время острого эпизода предотвращает выполнение последующих ненужных тестов в динамике и имеет медико-правовое значение при подозрении на отравление.
У пациентов, которые обращаются за амбулаторной помощью, предъявляя жалобы на эпизоды, напоминающие гипогликемию, диагностика представляет собой более сложную задачу. Основным тестом является проба с 72-часовым голоданием. Если во время голодания появляются симптомы гипогликемии, следует взять образцы крови для подтверждения гипогликемии и последующего измерения уровня инсулина и С-пептида. Затем гипогликемию устраняют введением раствора декстрозы (Глюкозы) (внутрь или внутривенно), а исчезновение симптомов становится подтверждающим компонентом триады Уиппла. Отсутствие клинических и биохимических признаков гипогликемии при длительном голодании практически исключает диагноз гипогликемического синдрома.
2. Какова причина гипогликемии? При развитии острых состояний основной диагноз часто бывает очевиден. У людей без сахарного диабета наиболее частой причиной развития гипогликемии в Великобритании является злоупотребление алкоголем, однако этому также могут способствовать и прием лекарственных средств, например салицилатов, хинина и пентамидина. Гипогликемия является одним из многих метаболических нарушений, возникающих у пациентов с печеночной, почечной и надпочечниковой недостаточностью, а также сепсисом и малярией. Гипогликемия при отсутствии инсулина и любого инсулиноподобного фактора в крови указывает на нарушение глюконеогенеза и/или нарушение образования глюкозы из гликогена в печени.
Гипогликемия, сопровождающаяся высокими концентрациями инсулина и низкими концентрациями С-пептида, свидетельствует о введении экзогенного инсулина, в том числе и с преступным умыслом. У взрослых с высокими концентрациями инсулина и С-пептида во время эпизода гипогликемии, скорее всего, будет диагностирована инсулинома, но следует также рассматривать возможность данных изменений на фоне приема препаратов сульфонилмочевины (особенно у лиц, имеющих доступ к таким лекарственным средствам, например работников сфера здравоохранения и членов семей пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа). Снижение уровня β-гидроксибутирата в плазме помогает подтвердить недостаточную секрецию инсулина во время голодания.
Обычно инсулиномы в поджелудочной железе имеют небольшие размеры (диаметром менее 5 мм), но они могут быть выявлены при КТ, МРТ или УЗИ (эндоскопическом или лапароскопическом). Необходимо проводить визуализацию печени, так как около 10% инсулином являются злокачественными и могут в нее метастазировать. В редких случаях большие опухоли за пределами поджелудочной железы (например, саркомы) могут вызывать рецидивирующую гипогликемию из-за их способности продуцировать избыточный проинсулиноподобный фактор роста-2 (про-ИФР-2), который имеет структурное сродство к инсулину.
в) Лечение. Лечение острой гипогликемии следует начинать сразу после взятия образцов крови для лаборатории, и его не следует откладывать до получения формального лабораторного подтверждения. У пациентов с угнетенным сознанием в краткосрочной перспективе эффективно введение 5 или 10% раствора декстрозы (Глюкозы), а затем, после улучшения их состояния, назначают нерафинированные углеводы (крахмал) внутрь. Может потребоваться продленная инфузия раствора декстрозы (Глюкозы), особенно при передозировке препаратов сульфонилмочевины. Введение глюкагона внутримышечно в дозе 1 мг стимулирует высвобождение глюкозы из печени, но он не эффективен у пациентов с истощенными запасами гликогена (например, при злоупотреблении алкоголем или при заболеваниях печени).
Хроническую рецидивирующую гипогликемию при инсулинсекретирующих опухолях можно корректировать с помощью регулярного употребления пероральных углеводов в сочетании с препаратами, ингибирующими секрецию инсулина (диазоксид и аналоги соматостатина). Доброкачественные инсулиномы удаляют в том случае, если состояние пациента позволяет выдержать операцию. Метастатические злокачественные инсулиномы невозможно удалить хирургическим путем, и терапию назначают с использованием той же схемы, что и при других метастатических нейроэндокринных опухолях (НЭО).
