Гиперпролактинемия (галакторея) - кратко с точки зрения внутренних болезней
Гиперпролактинемия — это распространенное нарушение, которое обычно проявляется гипогонадизмом и/или галактореей (лактация при отсутствии грудного вскармливания). Поскольку пролактин стимулирует секрецию грудного молока, но не разрастание ткани молочной железы, галакторея редко встречается у мужчин и возникает только в том случае, если под влиянием гипогонадизма образовалась гинекомастия (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше).
Дифференциальная диагностика гиперпролактинемии представлена в табл. 58. Многие лекарственные средства, в особенности антагонисты дофамина, повышают концентрацию пролактина. Опухоли гипофиза могут вызывать гиперпролактинемию за счет прямой секреции пролактина (пролактиномы — см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше) или за счет сдавления воронки гипофиза и, следовательно, прерывания тонического ингибирующего эффекта гипоталамического дофамина на секрецию пролактина (гиперпролактинемия «разъединения»).
Пролактин обычно циркулирует в плазме крови как свободный (мономерный) гормон, но у некоторых людей пролактин связывается с антителами IgG. Этот комплекс известен как макропролактин (big-пролактин), и у таких пациентов наблюдается макропролактинемия (не следует путать с макропролактиномой — пролактинсекретирующей опухолью гипофиза диаметром более 1 см). Поскольку макропролактин не может проникать через стенки кровеносных сосудов для связывания с рецепторами пролактина в тканях-мишенях, он не играет особой роли в патогенезе.
Некоторые анализы на пролактин, выполняемые коммерческими лабораториями, не позволяют отличить пролактин от макропролактина, и поэтому макропролактинемия является причиной выявления ложной гиперпролактинемии. Идентификация макропролактина требует использования гель-фильтрационной хроматографии или методов осаждения полиэтиленгликолем, и один из этих тестов должен проводиться у всех пациентов с гиперпролактинемией, если известно, что тест на пролактин характеризуется перекрестными реакциями.
а) Клиническая картина. У женщин, помимо галактореи, гипогонадизм, связанный с гиперпролактинемией, вызывает вторичную аменорею и ановуляцию с бесплодием. Важные аспекты анамнеза включают применение лекарственных средств, недавнюю беременность и особенности менструального цикла. Количество секретируемого молока различно, и иногда его можно оценить только при ручном сцеживании. У мужчин снижается либидо, уменьшается рост волос на лице и появляется сонливость.
Одностороннюю галакторею можно спутать с выделениями из соска, поэтому важно обследовать молочную железу для исключения злокачественного новообразования или фиброзно-кистозной мастопатии. Дальнейшее обследование должно включать поиск симптомов, перечисленных на рис. ниже.
Частые симптомы, которые необходимо интерпретировать у пациента с подозрением на заболевание гипофиза. АКТГ — адренокортикотропный гормон; ТТГ — тиреотропный гормон
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Перед проведением дальнейших исследований у женщин с сохраненным детородным потенциалом сначала необходимо исключить беременность. Верхняя граница нормы для многих анализов пролактина в сыворотке крови составляет приблизительно 500 мМЕ/л (24 нг/мл). Вне периода беременности и лактации повышение концентрации мономерного пролактина до 500—1000 мМЕ/л (24—47 нг/мл) может быть связано со стрессом или приемом лекарственных средств, и в таких случаях показано повторное определение уровня гормона.
Уровень пролактина от 1000 до 5000 мМЕ/л (47—236 нг/мл) может быть обусловлен приемом лекарственных средств, микропролактиномой или гиперпролактинемией «разъединения». Уровень выше 5000 мМЕ/л (236 нг/мл) с высокой вероятностью указывает на наличие макропролактиномы.
У пациентов с избытком пролактина следует оценить функцию половых желез и определить уровни Т4 и ТТГ, чтобы исключить первичный гипотиреоз, вызывающий индуцированный тиреотропин-рилизинг-гормоном избыток пролактина. Если уровень пролактина не снижается на фоне отмены соответствующей лекарственной терапии, стойкое увеличение уровня пролактина в сыворотке крови выше нормы является показанием к МРТ или КТ гипоталамуса и гипофиза. У пациентов с макроаденомой также необходимо исключать гипопитуитаризм (см. табл. 53).
в) Лечение. По возможности следует устранить основную причину гиперпролактинемии (например, прекращение приема лекарственных препаратов, ее провоцирующих, и назначение заместительной терапии левотироксином натрия при первичном гипотиреозе). Если причиной является лечение антагонистами дофамина, то терапия агонистами дофамина противопоказана; если основной проблемой является дисфункция половых желез, то может быть показана заместительная терапия половыми гормонами. Физиологическую галакторею, вызывающую дискомфорт у пациента, также можно лечить агонистами дофамина (табл. 59). Лечение пролактином описано ниже.
