Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы - кратко с точки зрения внутренних болезней
НЭО представляют собой гетерогенную группу опухолей из нейроэндокринных клеток различных органов, включая желудочно-кишечный тракт, легкие, надпочечники (феохромоцитома) и щитовидную железу (медуллярный рак). Большинство НЭО возникают спорадически, но некоторая часть из них связана с генетическими опухолевыми синдромами, такими как МЭН 1, МЭН 2 и МЭН 3 и нейрофиброматоз 1-го типа (см. отдельную статью на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше). НЭО могут секретировать гормоны в кровоток.
НЭО желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы возникают в органах, которые эмбриологически являются производными желудочно-кишечного тракта. Чаще всего они встречаются в тонкой кишке, но могут возникать и в других отделах кишечника, в поджелудочной железе, тимусе и бронхах. Термин «карциноид» часто используется при описании внепанкреатических НЭО желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы, потому что при первоначальном описании считалось, что они прогрессируют медленнее по сравнению с обычными злокачественными новообразованиями.
В настоящее время признано, что для всех НЭО характерен широкий спектр злокачественного потенциала; некоторые из них являются доброкачественными (большинство инсулином и карциноидных опухолей червеобразного отростка), в то время как другие имеют агрессивное клиническое течение с широко распространенными метастазами (мелкоклеточный рак легкого). Большинство НЭО желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы имеют промежуточный тип с относительно медленным ростом, но склонностью к инвазии и метастазированию в отдаленные органы, особенно в печень.
а) Клиническая картина. Пациенты с НЭО желудочно-кишечного тракта или поджелудочной железы на протяжении многих лет жалуются на боли в животе, и диагноз им нередко ставят при развитии осложнений, например, тонкокишечной непроходимости в результате сдавления опухолью окружающих тканей, аппендицита или метастазов в печени, проявляющихся интенсивными болями.
Карциноидные опухоли тимуса и бронхов иногда проявляются синдромом эктопической секреции АКТГ. При НЭО поджелудочной железы может возникать избыток гормонов (табл. 50), но большинство из них гормонально-неактивны. Классический карциноидный синдром (табл. 51) развивается при попадании вазоактивных гормонов в системный кровоток. При карциноидных опухолях желудочно-кишечного тракта это означает, что опухоль метастазировала в печень или имеются метастазы в брюшной полости, которые позволяют секретированным гормонам получить доступ в системный кровоток; гормоны, выделяемые первичной опухолью в воротную вену, метаболизируются и инактивируются в печени.
Признаки синдрома Золлингера—Эллисона описаны в отдельной статье на сайте - просим вас пользоваться формой поиска выше.
б) Лабораторно-инструментальные исследования. Для диагностики первичной опухоли, определения ее стадии применяются УЗИ, КТ, МРТ и/или сцинтиграфия с меченым аналогом соматостатина (рис. ниже), и это имеет решающее значение для определения прогноза заболевания. Для подтверждения гистологического типа необходима биопсия первичной опухоли или метастаза. Характерной чертой НЭО является иммуногистохимическое окрашивание белков хромогранина А и синаптофизина, а гистологическая оценка дает важную прогностическую информацию: чем выше индекс пролиферации Ki-67, тем хуже прогноз.
Сцинтиграфия с октреотидом при метастатической нейроэндокринной опухоли. А — на фронтальной компьютерной томографии видны гепатомегалия и объемное образование под печенью (на пересечении горизонтальной и вертикальной красных линий). В — на сцинтиграфии с октреотидом видны участки повышенного захвата изотопа в верхних отделах брюшной полости. С — при совмещении сцинтиграфии с октреотидом и компьютерной томографией видно, что области повышенного захвата изотопа находятся внутри метастазов в печени и в объемном образовании, которое может быть лимфатическим узлом или первичной опухолью
Повышенный уровень метаболита серотонина 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA) в суточной моче позволяет подтвердить наличие карциноидного синдрома. Возможны ложноположительные результаты, особенно после употребления некоторых продуктов, например авокадо и ананаса. Уровень хромогранина А в плазме можно определить в образце крови, взятом натощак, вместе с уровнем гормонов, перечисленных в табл. 50. Эти показатели могут использоваться в качестве опухолевых маркеров.
в) Лечение. Одиночные опухоли удаляют хирургически. При метастатическом поражении или первично-множественной опухоли операция обычно не показана при отсутствии осложнений (например, кишечная непроходимость). Диазоксид может приводить к снижению секреции инсулина при инсулиномах, а высокие дозы ИПП подавляют выработку кислоты в гастриномах. Для уменьшения симптомов карциноидного синдрома и избыточной продукции глюкагона и вазоактивного интестинального пептида (Vasoactive Intestinal Peptide — VIP) с эффектом применяются аналоги соматостатина.
Медленный рост НЭО обусловливает низкую эффективность традиционных методов лечения злокачественных новообразований, таких как химиотерапия и лучевая терапия, но использование аналогов соматостатина приводит к улучшению выживаемости без прогрессирования заболевания. Другие виды лечения, например интерферон, таргетная радионуклидная терапия с использованием 131I-метайодбензилгуанидина и меченых аналогов соматостатина (которые могут захватываться метастазами НЭО), а также резекция/эмболизация/ абляция метастазов в печени, могут играть определенную роль в уменьшении симптомов, но неясно, продлевают ли они жизнь пациентам.
Ингибитор тирозинкиназы сунитиниб и ингибитор мишени рапамицина млекопитающих (mammalian Target Of Rapamycin — mTOR) эверолимус продемонстрировали значительное улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания у пациентов с распространенными и прогрессирующими НЭО поджелудочной железы и легких, которые не являются низкодифференцированными, и данные препараты должны рассматриваться как компоненты стандартной терапии.
